Ökad diagnostisk kompetens – recept mot onödig antibiotikabehandling

I Läkartidningen 41/2008 beskriver André och medförfattare hur besöken för luftvägsinfektioner och förskrivningen av antibiotika för halsinfektioner minskat i öppenvård enligt diagnos–förskrivningsstudier för åren 2000–2005. Man sammanfattar: »utan risk kan färre patienter som söker för halsinfektion, sinuit, mediaotit och akut bronkit antibiotikabehandlas«.
Vi instämmer i att det är ytterst angeläget att antibiotikaförskrivningen minskar. Emellertid bör man för att kunna uttala sig om eventuella risker samtidigt studera om antalet komplikationer till ovanstående i sig banala infektioner ökar.
Det räcker inte att svepande meddela att antalet komplikationer är få. Hur är det med antalet inläggningar för sinuit, incipient eller säkerställd mastoidit, sepsis, pneumoni, meningit? Är det en jämn frekvens under samma år? På Island och i Nederländerna har man de senaste åren sett en ökning av antalet mastoiditer korrelerat till en mer restriktiv antibibiotikabehandling av akut mediaotit [1, 2].

Det viktigaste instrumentet för att minska antibiotikaförskrivningen är enligt vårt förmenande en förbättrad
diagnostik. Sedan år 2000 har man också genom ett konsensusuttalande öppnat för att avvakta med behandling (så kallad watchful
waiting) hos i övrigt friska barn över två år med icke komplicerad mediaotit. Detta är fördelaktigt dels eftersom en stor del av dessa infektioner läker ut utan antibiotika, men inte minst eftersom vi vet att det sker en stor överdiagnostik framför allt avseende mediaotit och sinuit [3, 4]. Man har dock fortsatt att rekommendera behandling av akut mediaotit hos ett antal riskgrupper som till exempel barn under 2 år, perforerade otiter och vuxna.
Minskningen av riktad ÖNH-undervisning i grundutbildningen (på KI nu endast 8 dagar [5]), där färdighetsträning i otomikroskopi, rinoskopi etc kräver sin tid, är oroande. Det finns heller ingen obligatorisk ÖNH-tjänstgöringsdel i allmänläkarutbildningen.

Man skriver också att »vår diskussion pekar på behovet av ytterligare studier för att kartlägga nyttan av CRP-undersökning vid luftvägsinfektioner i öppen vård«. Enligt vår mening är det klart visat att CRP inte tillför något i
diagnostiken vid mediaotit, sinuit eller pharyngotonsillit [ 3, 6, 7]. Det är dock av värde vid misstanke om komplikationer som mastoidit, hjärn-abscess, parafaryngeal abscess etc.
I ett ytterligare inlägg [8] påpekas att »Det viktigaste är att identifiera patienter med allvarlig luftvägsinfektion och dem som riskerar att drabbas av komplikationer«. En annan svepande formulering. Ska vi hårdra detta ska förstås alla patienter med ÖLI antibiotikabehandlas eftersom vi inte kommer undan att alla riskerar komplikationer.

I en replik på nätet påpekar mycket riktigt Anders Strömberg att pcV ännu inte bevisats driva någon resistensutveckling. Gällande rekommendation för behandling av säkerställd sinuit, streptokocktonsillit och mediaotit (undantaget de grupper som rekommenderas watchful waiting enligt konsensus 2000) är i dag just pcV. Varför då inte koncentrera våra ansträngningar på en förbättrad dia-gnostik! Vi anser definitivt att det viktigaste målet inom alla vårdinstanser som handlägger ÖLI är en rationell antibiotikaförskrivning där man undviker onödig antibiotikabehandling. Det viktigaste instrumentet för att uppnå detta är att öka den diagnostiska kompetensen hos kollegorna!
Det är också viktigt att arbeta för ett sunt sökbeteende hos befolkningen där man informerar om förloppet hos ÖLI och undviker för tidig/onödig läkarkonsultation.