I LT 38/2008 sammanfattas på ett missvisande sätt två artiklar, som om det handlade om en »specialdesignad KBT-metod för användning av fetmabehandling inom primärvården«. Vid granskning av artikeln från 2005 (Studie 1) ser man i stället att detta »treatment program included elements from cognitive psychotherapy and psycho-education« och i artikeln från 2007 (Studie 2): »The purpose of the cognitive program was to inform the participants«.
Deltagarna har alltså inte gått i kognitiv beteendeterapi (KBT) eller kognitiv terapi. I artiklarna beskrivs undervisande samtal och måltider, som nu felaktigt börjat kallas för »KBT-metod«. De inkluderade patienterna lider av svår fetma med BMI över 35 och kommer från en överviktsenhet, inte från primärvården vars patienter har avsevärt lägre BMI.
Det är således grovt felaktigt att använda begreppen KBT-metod och primärvård i titeln, eftersom dessa ord över huvud taget inte nämns i originalartiklarna. Det finns också bristfällig evidens i studierna, vilket gör resultaten mindre trovärdiga.

Den bristande evidensen är uppenbar i de båda randomiserade kontrollerade studierna (RCT). Svagheterna berör främst randomisering, analys och storlek på bortfallet. Huvudresultatet är baserat på »per protocol« och inte på evidensmässigt rekommenderad »intention-to-treat«-basis (ITT), där alla patienter som randomiserades ingår i analysen. I studie 2 försvann 11 randomiserade patienter.
En annan viktig fråga är vilket centralmått man bör välja i viktnedgångsstudier. Här används medelvärde, som förutsätter normalfördelade data, vilket sällan är fallet i denna typ av studier. Vidare saknas styrkeberäkningar och därmed också minsta kliniskt intressanta differens mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp för att man ska kunna säga att behandlingen har en effekt.
I artiklarna redovisas statistiskt signifikanta skillnader, men detta säger ingenting om huruvida behandlingen har en kliniskt signifikant effekt eller inte. Enligt Cochrane Collaboration bör bortfallet vara mindre än 15 procent. I Studie 1 var bortfallet avsevärt högre. I Studie 2 randomiserades 27 patienter till vardera gruppen, men slutsatserna från 18-månadersuppföljningen baseras på endast 13 respektive 16 patienter. Det höga bortfallet i dessa mycket små studier gör att validiteten (internal validity) blir låg.

I artikeln i LT anges inga potentiella bindningar eller jävsförhållanden. Det låter märkligt eftersom författaren driver en kommersiell verksamhet med sin metod, som hon dessutom försöker lansera i primärvården under en missvisande titel. Författaren uppger att metoden skulle ha vetenskapligt stöd, vilket inte är fallet. Det borde tydligt framgå för läsaren att detta är en partsinlaga.

Att påstå att en metod som enbart innehåller element från kognitiv psykoterapi skulle vara en KBT-metod för primärvården är starkt vilseledande. Studierna innehåller också många frågetecken i design och genomförande med bristande evidens som följd.
Att generalisera resultat baserade på patienter med BMI över 35 till primärvårdens patienter med mycket lägre BMI strider mot SBU:s rekommendation att »de utvalda patienterna (i de redovisade studierna) i allt väsentligt liknar den större patientgrupp (primärvårdens patienter) som slutsatserna avser«.

Det är givetvis angeläget att hitta metoder för att reducera vikten, men trots allt finns det få män och kvinnor i åldrarna 25–84 år i Sverige med BMI över 35 (2,6 respektive 3,3 procent). BMI över 40 är ytterst sällsynt (0,3 respektive 0,7 procent).
En enstaka liten RCT med stort bortfall kan aldrig bevisa en effekt, när den betraktas isolerat. Det finns alltid en risk för att resultatet kan vara falskt positivt.
Genom att väga ihop studier som uppfyller vissa kriterier, bland annat lågt bortfall, i en metaanalys kan man skatta hur stor effekt en behandling har. McTigue et al [1] visar att rådgivning och beteendeinriktade interventioner med hög intensitet, ofta kombinerat med ytterligare andra inslag, resulterade i 3–5 kilos viktnedgång.
I en interventionsstudie [2] med KBT utan kontrollgrupp visade ITT-analysen en nedgång på 2 kg (23 procents bortfall; BMI vid baseline 33 [median]). Det hade varit bra att bedöma de egna studierna utifrån dessa kriterier för att undvika felaktigheter.

Sammanfattningsvis kan det konstateras att det är svårt att genomföra en RCT med acceptabelt bortfall och minst lika svårt att uppnå en tillräckligt stor viktnedgång. Från de två små studierna som sammanfattas i LT kan man över huvud taget inte dra några slutsatser om interventionens effekt. Än mindre att metoden skulle förväntas ge något resultat bland patienter inom primärvården med avsevärt lägre BMI än de i studierna inkluderande kvinnorna.
Att inte deklarera jävsförhållanden när man skickar in en artikel till LT strider mot etiska principer och speciellt när man gör det i kommersiellt syfte och vill sälja en metod, som saknar evidens.

Läs repliken
XX