Vad är punktprevalensstudier bra för?

Genom den nationella punktprevalensstudien (PPI) av vårdrelaterade infektioner (VRI) har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) på ett förtjänstfullt sätt riktat fokus mot ett allvarligt problem inom vården. Nu är det dags att fundera över fortsättningen. »Målet för satsningen, som alla landstings- och regiondirektörer ställt sig bakom, är därför att på två år halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom svensk sjukhusvård« [1]. Går det? Och kan det i så fall visas med årliga punktprevalensstudier?
Punktprevalensundersökningar av vårdrelaterade infektioner har använts i många år och i många länder. Kunskapen är stor inom den vårdhygieniska professionen om vad de kan användas till, och vad de inte duger till. En ganska färsk finländsk studie sammanfattar detta väl [2]. Syftet med den studien var »to assess the extent of HAI, distribution of HAI types, causative organisms, prevalence of predisposing factors and use of antimicrobial agents«. Samma åsikt framförs i en PPI-undersökning från Skottland [3], där man konstaterar »However, we propose that national prevalence data can be used to inform infection control planning and highlight areas for focused incidence surveillance.«
Märk väl att man i båda studierna aktar sig noga för att dra slutsatser t ex om skillnader mellan olika sjukhus. Om man drar förhastade slutsatser förlorar man i trovärdighet och tappar fokus. Det går till exempel inte att använda punktprevalens för jämförelser mellan verksamheter, vare sig i tid eller rum. Därtill är siffrorna alldeles för osäkra. Vi vill kortfattat belysa detta.
En punktprevalensstudie innebär att man anger den andel av populationen som vid en viss tidpunkt uppfyller ett visst kriterium. Andelen anges i procent. Och här har vi redan metodproblem. Definitionen av kriteriet (täljaren) och populationen (nämnaren) är av betydelse för utfallet [4].

Vilka kriterier för vårdrelaterad infektion ska användas? De definitioner som anges i litteraturen bygger ofta på gamla data från USA (CDC), där man, kanske för undvikande av rättsprocesser, listat ett veritabelt smörgåsbord av diagnoskriterier men ett litet antal infektionsgrupper [5].
I instruktionen från SKL är diagnoskriterierna inte tydliga [1], och enligt uppgift saknas de dessutom i det webbaserade registreringsformuläret. Man tycks i registreringsformuläret inte hänföra infektionerna till de stora infektionsgrupperna, som t ex övre eller nedre urinvägsinfektion eller övre eller nedre luftvägsinfektion, vilket gör siffrorna svårtolkade i relation till andra studier.
Att döma av referaten i LT [6] har webbregistreringen dock gett möjlighet att separera en stor mängd diagnoser, t ex cystit och bronkit, vilket gör siffrorna än osäkrare på grund av ospecifika diagnoskriterier och ett litet antal infektioner i varje grupp.
Vi är nyfikna på hur t ex diagnosen cystit definieras. I Infektionsläkarföreningens vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna [7] står »Akut cystit (distal UVI, nedre UVI): infektion enbart lokaliserad till de nedre urinvägarna och som karaktäriseras av akuta miktionsbesvär i frånvaro av feber och allmänna symtom«. 20 procent av de vårdrelaterade infektionerna anges utgöras av cystiter [6]. Hur identifieras denna diagnos hos en kateterpatient ? Om inte kateterpatienter avses, hur kan en så stor andel vara vårdrelaterad?

Vilken är populationen? I samhällsepidemiologi uttrycks prevalensen ofta per 100 000 invånare, en ur statistisk synvinkel kanske mer robust nämnare än antalet patienter på ett sjukhus eller en klinik. Sjukvården har inte lika många vårdplatser eller vårddagar per invånare i alla delar av landet; patientgrupperna fördelas olika mellan länsdelssjukhus, regionsjukhus och universitetssjukhus. Redan dessa skillnader gör jämförelser mellan kliniker eller sjukhus svåra.
Vissa infektioner drabbar i högre grad vissa patientkategorier. Detta uppmärksammas också i LT [6], där man konstaterar att prevalensen VRI inom gynekologi är 2,8 procent om populationen (nämnaren) utgörs av alla patienter på en kvinnoklinik, medan den ligger på 5,4 procent om man låter nämnaren och, förmodar vi, även täljaren bara gälla gynekologiska kliniker och inte förlossningsavdelningar. Man dristar sig till att kalla denna siffra för »relativt låg«.
Den är lägre än vad som registrerats vid andra typer av kliniker denna dag, men om den är låg i förhållande till vad man skulle kunna begära går inte att avgöra. Inte ens om man snävar in både täljare och nämnare så att de är någorlunda kongruenta, dvs andelen postoperativa infektioner i förhållande till antalet inneliggande patienter som opererats, andel urinvägsinfektioner hos patienter med urinvägskateter i relation till total-antalet inneliggande patienter med urinvägskateter osv.
Hur man än snävar in nämnaren måste man varna för att försöka omvandla PPI till incidenssiffror. Infektioner förlänger vårdtid. Vid en prevalensundersökning har man större chans att träffa på patienter med längre vårdtider [4]. Enstaka punktprevalensundersökningar ger därför högre infektionssiffror än incidensundersökningar i motsvarande patientmaterial.

Jämförelser i tid och rum. Den första PPI-studien av VRI i Sverige som omfattade mer än ett sjukhus gjordes den 4november 1975 [8]. I huvudsak användes CDCs infektionskriterier. Studien omfattade fem sjukhus, varav två var universitetssjukhus. I studien ingick 4246 patienter, varav 3657 inom akut somatisk sjukvård. Infektionsfrekvensen var 11 procent inom akutsjukvården. PPI inom gynekologi och obstetrik var 4procent, inom ortopedi 8procent. Man slås av hur lika dessa siffror är dem som redovisas för 2008 års PPI-undersökning. Betyder det att vi har blivit bättre eller sämre, eller att det inte hänt så mycket under dessa 34 år?

Naturligtvis tillåter inte undersökningarna oss att dra några slutsatser, men också jämförelser med kortare tidsintervall är vanskliga. Några exempel från vår erfarenhet:
Vid PPI på universitetssjukhus A var prevalensen postoperativa sårinfektioner år 1988 2,8 procent, och år 2000 0,6 procent. Vi gratulerade varandra till ett framgångsrikt hygienarbete, men det som i själva verket hade hänt var bara att medelvårdtiden sjunkit från 7–9 till 3–4 dagar, vilket innebar att patienterna hunnit skrivas ut innan infektionen blev synlig.
Vid PPI på universitetssjukhus B hade ortopedkliniken 6 procent postoperativa sårinfektioner, medan geriatriska kliniken hade 4 procent. Orsaken till detta var givetvis inte att geriatriken åstadkom sådana infektioner utan att ortopedpatienterna flyttades dit för rehabilitering inom ett par dagar.
Ju mindre enheter man kartlägger, desto osäkrare är siffrorna. Vid ett material på 100 patienter med en prevalens på 4 procent blir 95-procentskonfidensintervallet 1,1– 9,9 procent [9]. Därför är PPI föga användbara t ex på intensivvårdsavdelningar som ofta har endast 5–10 vårdplatser.

Punktprevalensstudier är enk-lare och mindre resurskrävande än incidensstudier. Det är därför frestande att använda dem och sedan övertolka de resultat man får. En noggrann analys av hur PPI skulle kunna användas för att följa infektionsfrekvensen vid en enskild klinik har gjorts [9].
Först måste man lägga fast tydliga diagnoskriterier och undervisa dem som ska regi- strera så att de är samstämmiga i sina bedömningar. Träffsäkerheten i att hitta fall måste kontinuerligt valideras. Prevalensstudien måste sedan upprepas inom 6 månader, så ofta att ett tillräckligt antal patienter har undersökts, dock med så långa mellanrum mellan undersökningarna att en patient undersöks endast en gång. För de statistiska överväganden hänvisas till artikeln [9]. Slutsatsen blir att förfarandet är nästan lika arbetskrävande som incidensundersökningar och fortfarande ger mindre precisa upplysningar.

Kvalitetssäkring av vården behöver mätbara mål. Infektionsregistrering är ett resultatmått, men man kan som bekant i många sammanhang fokusera på strukturmått eller processmått i stället. Incidensregistrering har i flera stora studier visats kunna sänka frekvensen av t ex postoperativ sårinfektion. Detta har åstadkommits genom återföring av resultaten, vilket lett till förändringar i strukturer och processer [10].
Den ögonblicksbild som 2008 års PPI gett oss är värde- full för fortsatt arbete inom vården. Att upprepa den ger dock inte möjlighet att påvisa förändringar. Besvikelsen kan bli stor om ändrad vårdstruktur eller slumpvariationer i antalet inneliggande patienter med eller utan infektioner gör att de tidigare goda resultaten plötsligt vänds till dåliga.
Vill man kunna påvisa en halvering av VRI måste man göra incidensstudier. De bör ha ett tydligt syfte och vara väl planlagda. Vi föreslår att SKL istället för att upprepa PPI-studier utvidgar satsningen på lokala VRISS-projekt. Det finns ett antal projekt med genomarbetad uppläggning som kan tillåta slutsatser beträffande effekten av föränd-ringsarbetet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.