I Läkartidningen 4/2009 (sidorna 218-9) publicerades i ett reportage resultaten per specialitet från den nationella prevalensstudien om vårdrelaterade infektioner som genomfördes i november 2008. Där uppmärksammas att den urologiska verksamheten kännetecknas av en frekvens betydligt över rikssnittets 11,1 procent. Med sina 18,1 procent kommer urologin tätt efter infektionsklinikernas 18,8 procent. Artikelförfattaren citerar smittskyddsläkaren Mats Erntell som menar att »De här siffrorna får absolut inte ses som någon topplista över vilka specialiteter som är bättre och sämre«. Han poängterar att den höga frekvensen på infektionsklinikerna är ett uttryck för att »de gör sitt jobb«.
Men utan att sätta de övriga verksamheterna i sitt rätta perspektiv kan dessa siffror lätt tolkas som en omvänd »topplista« på vårdkvalitet, inte minst av massmedierna som redan publicerat data från undersökningen. Utan en tydlig rambeskrivning kan dessa siffror lätt sätta en verksamhet som urologin i skamvrån. I artikeln ger man en lam förklaring att »den höga siffran för urologi beror sannolikt främst på att många patienter där har urinkateter, som är en riskfaktor för urinvägsinfektion«. Men verkligenheten är mycket mer komplex.

The European Association of Urology har genom sin arbetsgrupp European Section of Infection in Urology (ESIU) sedan 2003 genomfört årliga mätningar vid ett flertal europeiska centra, inklusive några svenska, och numera även i Asien och presenterat viktiga data om läget inom urologins sfär [1]. Dessa studier har tydligt visat att förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom urologin uppgår relativt konstant år efter år till 10–14 procent, varav sepsis står för omkring 12 procent av de registrerade infektionerna.
Studierna har visat att de bakomliggande orsakerna, utöver olika kateterbehandlingsformer, är förekomsten av sten och obstruktion inom urinvägarna, kirurgiska ingrepp, tidigare sjukhusvistelse samt antibiotikabehandling. De svenska avdelningarna har inte skilt sig åt utan har legat på samma nivå. Skillnaden mellan dessa studier och den nationella kan vara accidentellt betingad eller bero på använda definitioner.

Urologin är en specialitet som bedriver en omfattande elektiv kirurgi. När det gäller rena och rena–kontaminerade ingrepp är den vårdrelaterade infektionsfrekvensen låg, under 5 procent (t ex öppen eller laparoskopisk och robot-assisterad nefrektomi, njurresektion, radikal prostatektomi, stötvågsbehandling, standardureteroskopi för njursten) om man mäter i termer av sårinfektioner och kliniskt relevanta urinvägsinfektioner. Däremot är koloniseringen av urinvägarna via en kateter betydligt större, runt 60– 70 procent efter 2 veckors kateterbehandling med en daglig ökningsrisk på ca 5–10 procent [2].
Det som driver urologins siffror i höjden är äldre, multisjuka patienter, inte sällan med en neurologisk blåsrubbning eller en tumörsjukdom som obstruerar urinvägarna och som nödvändiggör användningen av en avlastande kateter eller nefrostomi. När dessa patienter opereras med målet att lösa obstruktionen och bli kateterfria, är risken för en infektiös komplikation stor. Vidare genomförs stora ingrepp såsom cystektomier med urindeviation, med en oundviklig bakteriell kolonisering längs de multipla katetrarna som krävs i det post-operativa förloppet.
Dessa patientkategorier kan inte jämföras med en rent elektiv produktion såsom t ex ortopedins operationer med höftleds- och knäproteser där den vårdrelaterade infektionsfrekvensen inte får överstiga några enstaka procent.

Sten inom urinvägarna är en folksjukdom. Dagligen besöks våra akutmottagningar av en stor mängd patienter med obstruerande urinvägskonkrement i behov av avlastning med en nefrostomi eller en JJ-stent. I stället för att åtgärdas inom fåtalet dagar måste patienterna skickas hem i väntan på elektiv åtgärd, vilket kan ta veckor, ibland månader, inte sällan med onödig sjukskrivning.
Detta skiljer sig från länder som Tyskland och Frankrike där detta förfarande inte accepteras och där frågan i stället måste lösas så fort som möjligt. Detta beror till stor del på att vårdplatssituationen är ansträngd och utrymmet på operationsavdelningarna otillräckligt på vårt lands sjukhus och den närmast nitiska strävan efter korta vårdtider.
Denna fråga belyser ytterligare det faktum att Sverige har bland Europas lägsta antal sängar per invånare och kommer långt ner på listan på vårdens tillgänglighet. Väntetiderna till operation bidrar således indirekt till ytterligare vårdinfektioner, oönskade fall av med pyelonefriter och sepsis samt ökad förbrukning av antibiotika. Vidare utsätts dessa patienter för ökad risk att utveckla komplikationer vid kommande ingrepp.
Att utifrån det perspektivet, från SKLs patientsäkerhets grupps sida, komma med den utopiska tanken att »minska det totala antalet vårdrelaterade infektioner på svenska sjukhus till hälften på två år« tyder på en stor okunnighet om vilka patienter som ligger på våra avdelningar och hur sjukvårdens praktiska premisser är i verkligheten.

De nationella data på 11,1 procent väcker oro. För Nederländerna, ett pionjärland när det gäller infektionskontroll och åtgärder för att hålla de vårdrelaterade infektionerna låga, och i andra europeiska sammanhang brukar siffror omkring 8 procent nämnas [3]. Danmark presenterar siffror på 7–10 procent med omkring 12 procent för urologins vidkommande [4]. Men prevalensmätningar ger endast en indikation på vad som händer.
Det är väl känt att merparten av sårinfektioner och fall av bakteriuri eller urinvägsinfektioner efter en operation uppträder i hemmet, efter utskrivningen från sjukhuset. Det kommer aldrig med i mätningarna på sjukhus. Vidare kan här nämnas att det påtvingade införandet av den otydliga uppgiften »vårdrelaterad« infektion i vissa datajournaler (till exempel i Melior-datajournalen i Skåne) helt saknar relevans. Av samma skäl kan dessa siffror på inget sätt användas som måttstock på kvalitet!

Vårdrelaterade infektioner och användningen av antibiotika är en allvarlig fråga. Europeisk urologi arbetar med informationsmöten, kongress- symposier och kurser, studier och strömlinjeformade riktlinjer [5] med målet att uppmärksamma problemet och sträva efter en reduktion av infektionsfrekvensen och antibiotikaanvändningen inom specialiteten.
För att bedriva en säker sjukvård behövs således resurser och bra instrument. En god infektionskontroll kräver bland annat kvalitetsregister, specialiserade sjuksköterskor som följer patienterna hela vägen, tillräckligt med vårdplatser för att åtgärda patienter inom rimlig tid, utbildning av personal samt stringenta riktlinjer.
Vi välkomnar således dessa studier, men de måste sättas i sitt rätta perspektiv. Siffrorna ger en tydlig signal åt sjukvårdspolitiker och tjänstemän att det är något som är fel i vårt land och att det inte går att fortsätta med att banta sjukvårdsresurserna och sträva efter en orimlig effektivitet med negativ påverkan på patientsäkerheten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även:

Vad är punktprevalensstudier bra för?