Vilseledande argumentation från Statens medicinsk-etiska råd

De tre representanternas för Statens medicinsk-etiska råd svar på Jan-Otto Ottosons debattinlägg om läkarassisterat självmord (LT 4/2009, sidorna 169-70, respektive LT 1–2/2009, sidorna 9-10) kräver en kommentar.

Jan-Otto Ottossons (J-OO) huvudargument är svårigheten att bedöma svårt sjuka patienters verkliga vilja, eftersom självmord ofta är förenat med ambivalens. Det är också svårt att avgöra om deras önskan är ett fritt val, ett resultat av påtryckningar, en rädsla att ligga andra till last, ett uttryck för depression eller en obefogad rädsla inför det okända. Han visar också på inkonsekvensen av en nollvision för självmord och att samtidigt erbjuda läkarassisterat självmord.
Han menar att det inte finns anledning att särbehandla en självmordsbenägen döende patient, utan dennes önskan ska »tjäna som utmaning att finna nya vägar för behandling och stöd«. Att erbjuda läkarassisterat självmord vore att kapitulera inför den palliativa vårdens brister.

I sitt svar bemöter SMER dessa högst relevanta invändningar alltför lättvindigt, enligt min mening. De håller visserligen med om svårigheten att värdera om en patient i
livets slutskede är deprimerad eller inte, men hänvisar utan referens till en holländsk undersökning som bedömt att patienter som begär dödshjälp inte är deprimerade »i psykiatrisk mening«.
Men varför hänvisar de inte till den undersökning från Oregon, som annars är deras idealförebild, där man fann att 20 procent av de patienter som fick recept med dödliga läkemedel var deprimerade [1]? En siffra som på grund av bortfallet sannolikt är en underskattning. För en icke-psykiater förefaller det mycket svårt att utesluta att en patient som har allvarliga planer att begå självmord är deprimerad. Eftersom diagnostiska test bara kan ange grader av depressivitet blir det mer eller mindre godtyckligt att bestämma en brytpunkt under vilken depression inte föreligger.

SMER håller även med om det etiska dilemmat att skilja mellan att förebygga självmord hos en »yngre patient som lider av en depression« och en »patient … i livets slutskede … för vilken livet innebär ett outhärdligt lidande«. Men i nästa mening anser de, utan att ange några skäl, att det finns en »relevant skillnad, vilket kan motivera att vi gör olika etiska bedömningar av de två situationerna«. Jag förväntar mig att SMER presenterar hur man definierar »livets slutskede« och »outhärdligt lidande« och varför man anser att hänsyn till människans autonomi ska skilja sig åt i olika åldrar och livssituationer.

Detta relaterar till den sista av J-OOs invändningar, den om det sluttande planet, med en hänvisning till den utveckling man sett i Holland. Men den frågan vill SMER över huvud taget inte diskutera eftersom man inte vill föreslå en »holländsk lösning«. I stället framhåller man Oregon som det mönsterexempel man vill följa och påstår att där inte skett någon ökning eller indikationsglidning, vilket inte är sant.
Sedan starten 1998 till 2007 har antalet recept och antalet genomförda självmord ökat stadigt med ca 300 procent, utan tendens att avta [2]. Ett antal avsteg från reglerna har rapporterats, vilka inte lett till åtal eller disciplinära straff. Patienter som fått recept har t ex behövt hjälp för att ta medicinen eller har levt längre än 6 månader. Läkare har skrivit ut recept på dödande läkemedel efter mindre än en veckas patient–läkarrelation. Under 2007 hade ingen patient som fått recept genomgått psykiatrisk undersökning för att utesluta depression, mot 12,6 procent under de föregående åren.

Situationen i Oregon kan därför mycket väl gå i den holländska riktningen, där det under en lång period gradvis utvecklades en praxis av okontrollerade läkarassi-sterade självmord/eutanasi på grund av att man avstod från att vidta legala aktioner när sådana fall upptäcktes. Detta har sedan utvecklats till klara tecken på ett sluttande plan.
Problemet är ju att vi inte vet var man ska dra en ny hållbar etisk gräns om man överger den gräns som innebär att vi som läkare inte ska döda eller medverka till dödande av patienter. Men SMER anser att detta är möjligt i en fungerande rättsstat utan att ange varför de tror så eller åtminstone peka på någon alternativ övergripande princip som i så fall ska gälla. Detta borde SMER gjort innan man kom ut med sitt förslag om »läkar-assisterat självvalt livsslut«.

SMER antar att det redan i dag finns svenska läkare som skriver ut dödliga läkemedel till patienter som själva kan välja att avsluta sitt liv. De anför detta som ett skäl att legalisera och kontrollera denna verksamhet. Varför ska någon enstaka läkares olagliga och etiskt diskutabla verksamhet vara ett skäl att ändra på etik och lag? Risken är ju uppenbar att vi därigenom kan hamna i den holländska situationen. SMER måste här förtydliga hur stor denna aktivitet är och ange varför den inte ska beivras och på vilket sätt en legalisering skulle minska antalet förskrivningar. Det är också angeläget att vi inom professionen tar upp denna diskussion för att markera avståndstagande från sådan olaglig och oetisk verksamhet. När sådan upptäcks bör den dessutom beivras.

Ett centralt tema i SMERs replik handlar om patientens autonomi och möjlighet till medbestämmande vid vård i livets slutskede. Med hänvisning till att patientens möjlighet att påverka vård- och behandlingsbeslut ska respekteras i livets alla faser, anser de att det innebär en oförsvarlig begränsning om man inte kan tillgodose patientens önskan om hjälp att dö i ett så avgörande skede av livet som den egna döden. Läkarassisterat självmord ska därför kunna erbjudas när den palliativa vården »inte klarar av att tillgodose patientens önskemål« (min kursivering).

SMERs förslag handlar alltså egentligen inte om den palliativa vårdens eventuella oförmåga att ge symtomlindring eller god omvårdnad, utan om att patientens önskan att få hjälp att dö ska respekteras. Jag vill ha klarlagt om detta är i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen. Är det min skyldighet som läkare att tillgodose patientens önskemål om olika undersökningar, ingrepp eller behandlingar? Eller är det min skyldighet att se till patientens behov och att i samråd med patienten finna den mest lämpliga behandlingen för att möta det behovet? Detta har förstås bärighet även på andra skeden av livet.

Enligt rapporterna från Oregon anges existentiella skäl, såsom förlust av autonomi, värdighet och förmåga att engagera sig i andra aktiviteter eller att njuta av livet, som de viktigaste indikationerna för läkarassisterat självmord, medan otillräcklig smärtkontroll eller rädsla för sådan är betydligt mindre viktigt. När man beskriver att livet är »outhärdligt« handlar det därför i de flesta fall främst om existentiella frågor och inte om smärta. J-OO har alltså rätt när han påpekar att läkarassisterat självmord innebär en kapitulation inför den palliativa vårdens otillräcklighet att ge psykologiskt, socialt och andligt stöd till de döende.

För den ambivalente patienten, som egentligen inte vill dö men inte »orkar« leva mer, och som »känner osäkerhet och oro för att sjukvården inte kan, eller vill, hjälpa på det sätt man önskar«, anser SMER att »förskrivning av
läkemedel för ett självvalt livsslut skulle kunna förebygga självmord« eftersom patienten då kan känna att »han/ hon själv har kontroll över
situationen« och därför »kanske inte [behöver] verkställa sitt beslut«. Detta är ett anmärkningsvärt uttalande. Här handlar det alltså inte om en patient som lever med ett »outhärdligt lidande«. Det rör sig om en patient som är orolig och osäker inför vad som ska komma i framtiden och som ska erbjudas möjlighet till självmord i stället för information och omsorg.

Slutligen gör SMERs representanter ett fantastiskt argumentationstekniskt trick när man deklarerar att eftersom det är att skada att förlänga dödsprocessen är det gott att förkorta den! Förutom det felaktiga resonemanget avslöjar dessa representanter för SMER att de även stöder möjlighet till eutanasi!
Jag är djupt bekymrad över att medlemmar av SMER tar en så ensidig ställning och avslöjar sådana brister i etiskt tänkande när det gäller en så svår etisk fråga. Detta hotar förtroendet för SMER. Delas detta synsätt av SMER eller är det enbart dessa tre författares personliga åsikter?
*
Potentiella bindningar eller jävs­förhållanden: Inga uppgivna.