Dunkelt om uppskattad GFR

Anders Kallner framför [1] att kreatininets utsöndringshastighet är en surrogatvariabel för glomerulär filtrationshastighet (GFR). Detta är knappast korrekt. Vid stabil njurfunktion, oavsett nivå, är kreatininnivån i plasma konstant, och utsöndringshastigheten måste därför alltid matcha produktionshastigheten i musklerna (annars skulle kreatinin ac­kumuleras och plasmanivån följaktligen inte längre vara konstant). Utsöndringshas­­-
tigheten förblir alltså densamma även om GFR förän­dras inom vida gränser. Om något är kreatininets utsöndringshastighet därför en surrogatvariabel för muskelmassa. Detta är inte det enda man kan invända mot i artikeln. Ett av artikelns huvudbudskap är att en ekvation som skattar GFR från ett krea­tininvärde måste »neutralisera« den ökning av kreatinin som sker med ökande ålder. Om jag förstått saken rätt innebär detta att ett e-GFR inte skulle reflektera den åldersbetingade nedgången i njurfunktionen; ett märkligt anspråk på en variabel som syftar till att uppskatta just njurfunktion!

Kallner visar i artikeln utifrån ett stort patientmaterial att förändringen med ålder för e-GFR är mer uttalad än motsvarande förändring för plasmakreatinin. Anledningen är förstås att äldre har mindre muskelmassa, varför ett givet kreatininvärde indikerar ett lägre GFR för en äldre individ. På vilket sätt är detta ägnat att förvåna?
MDRD-ekvationen liksom Lund–Malmö-ekvationen [2] konstruerades för att från ett kreatininvärde skatta GFR, med iotalamatclearance re­spektive iohexolclearance som referens. Som sådant måste det givetvis reflektera även den åldersrelaterade sänkningen av GFR.
Det är lättare att hålla med om att osäkerheten i ett kreatininresultat är numeriskt lägre än för ett e-GFR skattat ur detta, till exempel med MDRD-ekvationen. Men detta är också ett exempel på den klassiska jämförelsen mellan äpplen och päron. Eftersom kreatinin beställs med det enda syftet att ge upplysning om GFR vore det väl mer rättvist att jämföra ett antal skattningar av GFR utan re­spektive med hjälp av MDRD-ekvationen? Osäkerheten ligger ju inte i kreatininmätningen i sig, inte heller i va-
riablerna ålder och kön, som båda torde kunna skattas med godtycklig noggrannhet. Problemet ligger i att kreatinin, med sitt välkända beroende av muskelmassa, är svårtolkad i termer av njurfunktion, speciellt kreatinin hos kvinnor [3]. Den tolkningshjälp som MDRD och andra ekvationer erbjuder genom att väga in surrogatvariabler för muskelmassan, till exempel ålder och kön, är långtifrån per­fekt men i genomsnitt bättre än en skattning utförd på »fri hand« [4].

Artikeln diskuterar också MDRD-ekvationens mate­matiska form. Eftersom ingående variabler har ojämna exponenter hävdas att resultatet måste betraktas som dimensionslöst. Detta är för mig obegripligt. Litteraturen vimlar av beräkningar baserade på multipel regres­sion och andra statistiska tekniker där resultatet logiskt kan tillskrivas en enhet trots olika manipulationer av ingående variabler. Kallner ger för övrigt själv ett utmärkt exempel, genom Du Bois’ ekvation för beräkning av kroppsyta som begagnar sig av produkten av vikt och längd, var för sig upphöjda till ojämna exponenter. Är kroppsytan därmed dimensionslös? Vilken enhet bör resultatet ha om inte ytenheter? På samma sätt är det uppenbart att MDRD skattar den relativa filtrationshastigheten, i ml/min/1,73 m2!

Den verkliga GFR-mätning som i artikeln framhålls som enda framkomliga väg till upplysning om njurfunktionen syftar sannolikt på
clearance av iohexol, eftersom direkt mätning av GFR inte är möjlig. De matematiska manipulationer som MDRD-ekvationen innebär är dock ett intet mot vad som krävs för att omvandla en
iohexolkoncentration till en clearancesiffra (speciellt vid så kallad enpunktsbestämning [5]). Trots detta har vi inga betänkligheter mot att referera till resultatet som GFR, med adekvat enhet.
Med tiden kommer vi att lära oss mer om vilka begränsningar som finns och utveckla metoder baserade på bättre ekvationer i kombination med andra markörer. Det mesta talar dock för att användningen av ekvationer för skattning av GFR baserat på kreatinin och/eller andra markörer, till exempel Cystatin C, har kommit för att stanna.