I en artikel i Läkartidningen 12/2009 gör Sofie Schwan och Pär Hallberg, båda vid läkemedelsenheten i Uppsala, en översikt och bedömning av huruvida det finns någon kliniskt betydelsefull skillnad mellan escitalopram och citalopram. Vi anser att författarnas slutsats kan ifrågasättas.
I översikten av Schwan och Hallberg ingår sex publicerade studier där escitalopram jämförs med citalopram och där den primära effektvariabeln är förändring i MADRS-poäng. Det ska dock noteras att endast två av dessa sex studier är designade för att påvisa en skillnad mellan de två läkemedlen [1, 2], och att i båda dessa studier var escitalopram signifikant överlägset citalopram.

Vår slutsats är att escitalopram faktiskt är mer effektivt än citalopram, och enligt vad vi kan utläsa från Schwans och Hellbergs artikel ifrågasätter författarna inte denna slutsats. Däremot hävdar de att den skillnad som dokumenterats i metaanalyser vad avser poäng på en skattningsskala inte är kliniskt betydelsefull. Vi menar att de saknar vetenskapligt stöd för denna slutsats. Hur man ska översätta genomsnittliga skillnader i poäng på en skattningsskala till skillnad i klinisk effekt är dessvärre en ännu obesvarad fråga.
Ett sannolikt bättre mått på antidepressiva farmakas effektivitet än den genomsnittliga poängreduktionen på en skattningsskala är den procentuella andel som nått respons (≥50 procents reduktion av HDRS- eller MADRS- poäng) och remission (HRDS-poäng ≤7 eller 8, eller MADRS-poäng ≤ 12).
Schwan och Hallberg anför att analyser som baseras på denna typ av effektmått saknar relevans för deras översikt, men utan att motivera varför de avvisar detta sätt att värdera antidepressiv effekt. Faktum är att det i dag föreligger bred konsensus om att effektmåtten respons och remission är de mest relevanta att använda vid kliniska studier med antidepressiva läkemedel. Ett flertal myndigheter och organisationer som har till uppgift att utvärdera dokumentation och ge riktlinjer för behandling av depression, anser således att remission ska vara målet med en behandling och använder därför detta mått vid utvärdering [3, 4].

Också TLV, som utfört den senaste publicerade utvärderingen av antidepressiva, har valt att använda remission som effektmått [5]. I denna utvärdering konkluderar man att behandling med escitalopram ger störst sannolikhet för remission jämfört med övriga moderna antidepressiva inklusive citalopram, ett resultat som står i samklang med vad en annan oberoende organisation kommit fram till i sin utvärdering [6].
I en nyligen publicerad metaanalys i Lancet användes respons (snarare än remis­sion) som effektmått, eftersom syftet var att utvärdera effekten vid akut behandling [7]. Även om det, som nyligen påpekats i Läkartidningen [8], kan vara vanskligt att ­tolka utfallet av metaanalyser, är det notabelt att också denna studie visar en signifikant ­effektskillnad till fördel för escitalopram jämfört med citalopram. Den slutsats vi drar av att analysera varje studie för sig [1, 2] överensstämmer således med den slutsats som denna oberoende gruppering dragit på basen av en metaanalys.
Den beskrivning Schwan och Hallberg i sin artikel ger av de två enantiomerernas farmakodynamiska effekter är ofullständig. Vad gäller effekter på serotonerg transmission har den aktiva enantiomeren visats utöva mer uttalade effekter än ekvipotenta doser av racematet, vilket kan förklaras av att R-enantiomeren inte är inert, utan delvis antagoniserar effekten av S-enantiomeren [8]. Det är troligt att detta är av betydelse för skillnaden mellan citalopram och escitalopram vad avser förmåga att framkalla respons och remission.