Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har beslutat att från den 1 juni 2009 blodfettssänkande behandling med Lipitor 10 mg inte längre ska ingå i högkostnadsskyddet. Detta trots att denna behandling är ett kostnadseffektivt alternativ för de patienter som inte tolererar förstahandsalternativet simvastatin. Beslutet innebär att patienter som i dag behandlas med Lipitor 10 mg måste byta behandling inom 2 månader, vilket medför en betydande kostnad och en stor arbetsinsats för sjuk- vården. Dessutom leder beslutet till att många patienter riskerar att inte få en medicinskt adekvat behandling.
Blodfetter är en av de i särklass viktigaste riskfaktorerna för att drabbas av en hjärt–kärlhändelse, såsom hjärtinfarkt eller stroke. Sänkning av blodfetter med läkemedel, tillsammans med livsstilsförändringar, är i dag den viktigaste förebyggande behandlingen. Hur denna ska genomföras beskrivs väl i rekommendationer från Läkeme-
delsverket och riktlinjer från Socialstyrelsen. I överensstämmelse med internationella riktlinjer har myndigheterna fastställt målvärden för hur lågt kolesterolvärdena ska sänkas och att man i första hand ska behandla med generiskt läkemedel till låg kostnad och med starkt vetenskapligt stöd. Myndigheterna slår även fast att det finns alternativ som är kostnadseffektiva när det billigare läkemedlet inte ger tillräcklig effekt eller om patienten får biverkningar av det.
TLV har nyligen offentliggjort sin översyn av behandling med blodfettssänkande läkemedel. Man förordar, liksom Läkemedelsverket och Socialstyrelsen, att generisk behandling med simvastatin ska ordineras i första hand, och om målvärden inte uppnås kan bland annat Lipitor i högre dos förskrivas inom högkostnadsskyddet. Att skriva ut ett billigt alternativ innan dyrare behandling väljs är i dag regel för svenska läkare. Första halvåret 2008 hade över 75 procent av alla nya patienter som fick Lipitor dessförinnan prövat det billigare simvastatin.
Problemet med TLVs beslut är att en betydande andel av de patienter som ordinerats simvastatin drabbas av biverkningar, ett faktum som TLV totalt bortser ifrån i sin iver att visa en kostnadsbesparing. För dessa patienter innebär beslutet att det inte finns ett medicinskt adekvat alternativ inom högkostnadsskyddet. Att förskriva en onödigt hög dos av Lipitor eller annan statin, för att patienten ska få en subventionerad behandling, är helt emot medicinsk praxis, då lägsta effektiva dos alltid ska användas.
Varför tar då TLV ett sådant beslut? En orsak kan vara att ett antal av de 40 000 patienter som i dag står på Lipitor 10 mg fick denna behandling förskriven innan något billigt alternativ fanns tillgängligt. Många av dem skulle i dag kunna föras över till generiskt simvastatin. Men ett påtvingat byte är inte gratis! Att ett betydande antal individer på kort tid (före 1 juni) måste uppsöka sjukvården för att byta läkemedel inklusive provtagning samt i många fall även ett återbesök kostar upp emot 100 miljoner kronor. Detta äter till stor del upp den besparing som TLV beräknat. Detta ska ses i ljuset av att patentet på Lipitor går ut i november 2011, varefter priset på Lipitor sannolikt kommer att vara i paritet med simvastatins. En eventuell besparing är alltså väldigt kortsiktig och innebär en enorm belastning för en redan pressad sjukvård.
TLV har inför beslutsfattandet kallat in tre experter. De har en avvikande mening när det gäller indragen subvention av Lipitor 10 mg. En ledamot av nämnden, en klinisk farmakolog, har till och med reserverat sig mot beslutet. Vi anser, på ett liknande sätt som dessa experter, att TLV frångår sitt uppdrag att subventionera medicinskt ändamålsenliga och kostnadseffektiva behandlingar eftersom Lipitor 10 mg är kostnadseffektivt som andrahandsbehandling för de patienter som behöver ett alternativ.
Har TLV ett behov av att i varje genomgång kunna visa på kostnadsbesparingar? I så fall har man i sin iver gått över gränsen och tagit bort en medicinskt ändamålsenlig behandling ur högkostnadsskyddet. Det finns nu en risk att förskrivande läkare väljer att använda en onödigt hög dos för att kunna erbjuda patienterna ett subventionerat alternativ. Med beslutet misstror man läkarkårens förmåga att följa de tydliga rekommendationer som finns både från statliga myndigheter och i landstingens rekommendationslistor att förskriva billiga läkemedel i första hand, vilket man dessutom redan gör i dag enligt tillgänglig statistik.
Man påvisar möjligheten av en stor besparing men »glömmer« att det kostar att byta behandling hos ett stort antal patienter. Dessutom har studier visat att ett betydande antal patienter slutar med förebyggande behandling när de utsätts för läkemedelsbyten, som de upplever som omotiverade.
De stora förlorarna är tyvärr patienterna. Patienter som inte tolererat simvastatin måste antingen åter sättas på simvastatin eller, för att få en subventionerad behandling, förskrivas en högre dos Lipitor eller annan statin än de faktiskt behöver. Till detta kommer de patienter som har en njurfunktionsnedsättning, där Lipitor är det alternativ som har minst begränsningar, liksom barn under åtta år, där Lipitor är den enda behandlingen som kan ordineras.
TLVs beslut är fattat mot expertgruppens inrådan och mot medicinsk praxis. Beslutet är baserat på att sjukvården använder Lipitor felaktigt och mot sina egna rekommendationer, för annars är Lipitor 10 mg ett kostnadseffektivt alternativ. Att fatta ett beslut om en besparing som går ut över patienterna och som drabbar sjukvården kan inte ligga inom ramen för TLVs uppdrag!
