Som hygienläkare och medlemmar i den expertgrupp som hjälpt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att ta fram protokoll och instruktion för de återkommande nationella punktprevalensmätningarna av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) vill vi gärna kommentera de två artiklarna av Grabe et al och Hambraeus och Ransjö i Läkartidningen 10/2009.
En huvuduppgift i vår dag­liga professionella verksamhet är att på olika sätt verka för att incidensen av vårdrelaterade infektioner (VRI) sänks. Vi arbetar givetvis alla lokalt för detta på sjukhus- och landstings-/regionnivå men såg i SKL:s satsning en möjlighet att, efter samråd i en expertgrupp, tillhandahålla en gemensam metod för punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner till all slutenvård i landet.
SKL har resurser att nå ut till hela den svenska vården och arbetar på uppdrag av samtliga landstings- och regiondirektörer. SKL tillhandahåller dessutom en databas där registrerade data kan matas in och bearbetas.
Vi anser, precis som Hambraeus och Ransjö, att punktprevalensmätning är en metod med såväl förtjänster som brister. Vi är dock övertygade om att den rätt använd kan bidra till en sänkning av VRI-incidensen på olika sätt. Den möjliggör för det första händelseanalys av enskilda VRI-fall. Den ger också verksamhetschefer incitament att beskriva sådana strukturella förhållanden som kan påverka incidens och prevalens av VRI, vilket artikeln av Grabe et al är ett exempel på.
Författarna beskriver en ansträngd vårdplatssituation och otillräckligt utrymme på operationsavdelningar som möjliga orsaker till ökad VRI-förekomst. Detta är viktig information till de landstings- och regiondirektörer som tillsammans med SKL formulerat målet »halvering av VRI-förekomsten«.
Om det uppsatta målet ska kunna nås måste åtgärderna och ansvaret spänna över hela registret från den enskilde vårdarbetarens följsamhet när det gäller basala hygienrutiner, till en ökning av antalet operationssalar med åtföljande bemanning med operations- och narkospersonal.
Ett av de metodproblem som Hambraeus och Ransjö berör gäller skillnaden mellan incidens- och prevalensmätning. Vi är eniga med dem om alla de begränsningar hos punktprevalensmätningar som författarna tar upp.
Resultat från punktprevalensmätningar påverkas av en rad verksamhetsspecifika faktorer som bland annat gör att de inte lämpar sig för jämförelser mellan olika medicinska specialiteter, vilket Grabe et al påpekar. Däremot kan resultaten förhoppningsvis bli föremål för diskussion inom respektive specialitetsförening.
Vad är det till exempel som gör att prevalensen av VRI-patienter inom specialiteten urologi varierar mellan 0 och 45 procent på de nio sjukhus som kategoriserats som regionsjukhus? Kan alla skillnader hänföras till brister i registreringsmetoden, eller har någon av de nio klinikerna genomfört åtgärder som gör att färre urologipatienter drabbas av VRI?
Hambraeus och Ransjö tar också upp ett av de största metodproblemen vid infektionsregistrering, nämligen diagnoskriterier. Problemet gäller oavsett om man genomför incidens- eller punktprevalensregistrering. Kriterier för en viss diagnos kan diskuteras i oändlighet. Ta till exempel pneumoni: Hur hög feber måste patienten ha, måste patienten ha hosta, måste bakterier ha påvisats i odling, räcker nasofarynxodling eller måste det vara sputumodling, måste röntgenologiska förändringar föreligga, räcker det med ett kriterium eller måste minst två vara uppfyllda?
Svårigheterna framgår tyd­ligt i CDC:s kriterier för postoperativ sårinfektion (surgical site infection, SSI) där man räknar upp olika symtom och fynd som ska föreligga för att diagnos ska ställas, men slutar listan med det lakoniska »Diagnosis of superficial/deep incisional or organ/space SSI by the surgeon or attending physician«, det vill säga man inser att allt det som leder den enskilde läkaren fram till en infektionsdiagnos inte låter sig beskrivas [1].
I PPM-VRI har vi avstått från att formulera dia­gnoskriterier. Om vi hade försökt formulera dessa skulle registratorn ha fått som uppgift att avgöra om patienten hade en infektion eller inte. Vi har förutsatt att infektionsdiagnosen redan är ställd – bättre eller sämre grundad – och den som registrerar utgår från detta.
Registratorn ska ta ställning till om infektionen är vårdrelaterad eller inte. Vill-koren för att klassa en infektion som VRI eller inte finns beskrivna i instruktion och protokoll. För registrering av en VRI ska dessa villkor vara uppfyllda för någon av de fyra infektionstyperna
• postoperativ infektion
• övrig ingreppsrelaterad infektion
• läkemedelsrelaterad infektion
• övrig vårdrelaterad infektion.

När registratorn klassat en infektion som vårdrelaterad anger hon/han till vilken dia­gnosgrupp denna hör. Dia­gnosgrupperna är organbaserade, och även här finns korta exempel/förklaringar i instruktion och protokoll. För luftvägsinfektioner kan man välja
• öli – övre luftvägar (ner till och med stämbanden, inklusive öron och sinus)
• bron – bronkit (influensa) eller,
• pneu – lunga, lungsäck (inklusive pneumoni med sepsis/bakteriemi, VAP, ventilatorassocierad pneumoni).

Sammantaget tycker vi att protokollet och instruktionen ger tillräckligt med information för att urskilja olika typer av och uppkomstmekanismer vid VRI och vilka dia­gnosgrupper/organ som är involverade. Båda typerna av information är väsentliga för den verksamhet som aktivt ska arbeta med att minska sin VRI-förekomst.
I det formulär för PPM-VRI som vi utarbetat görs två oberoende registreringar på varje inneliggande patient. Förutom att undersöka förekomsten av VRI undersöks också förekomsten av riskfaktorer, det vill säga ett antal vårdåtgärder som ökar patientens risk att få en VRI. Varje sådan åtgärd, behand­ling eller sådant ingrepp utförs med goda avsikter för att ställa ­diagnos och/eller behandla patienten. Samtidigt ökas infektionsrisken.
Det finns en mängd pati­entrelaterade riskfaktorer ­för VRI. Grabe et al nämner några sådana: äldre, multisjuk, neurologisk blåsrubbning, tumörsjukdom. Om man har ett patientklientel med hög förekomst av sådana patientrelaterade riskfaktorer måste vården ha alla förutsättningar att förebygga så många VRI som möjligt när patienterna utsätts för vårdrelaterade riskfaktorer. Personalen måste vara välutbildade, och tillräckligt stor, vården måste ske i bästa möjliga lokaler med adekvat utrustning.
Kännedom om vilka riskfaktorer patienterna utsätts för och i vilken utsträckning detta sker gör det möjligt att värdera den egna verksamhetens VRI-före­komst.
När verksamhetschefen beskriver resultaten från PPM-VRI bör han/hon be­skriva såväl patientrelaterade som vårdrelaterade riskfaktorer, och vilka verksamhetsspecifika åtgärder som, med hänsyn till dessa risker, är planerade för att minska VRI-förekomsten.
Den viktigaste effekten av en infektionsregistrering, oavsett vilken modell man väljer, är att man kan börja diskutera sina resultat lokalt och att använda resultaten för att identifiera förbätt­ring­som­råden inom den egna verk­samheten. Alla som är in­blandade i PPM-VRI, det må gälla landstings- och region­direktörer, SKL, verk­sam­hetschefer eller den vårdhygieniska expertisen, har naturligtvis en gemensam strävan att färre patienter ska drabbas av vårdrelaterade infektioner.
För att PPM-VRI ska fungera som ett verktyg att uppnå detta mål, är det nödvändigt att metoden är väl förankrad hos chefer på alla nivåer och att resultaten återförs på ett sådant sätt att de leder till analys och begrundan, inte till försvar och förkastande.
Vi välkomnar den diskussion mellan verksamheter inom samma specialitet och mellan vårdens utförare och beställare som kan bli verklighet då vårdgivarna själva presenterar sina resultat med åtföljande analys.
Den nuvarande modellen där SKL står för resultatpresentation medför tyvärr en risk, exemplifierad av Grabes et al:s kommentar, att vård­givarna inte känner sig involverade och därmed kastar ut barnet med badvattnet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.