För ett halvår sedan ställde distriktsläkarna Bengt Järhult, Sven Engström och Kjell Lindström i Läkartidningen frågan om kvalitetsregister kan värdera vårdkvalitet [1]. De besvarade den nekande. De fann att sådana register vare sig mäter eller värderar vårdkvalitet. Till detta är registrens mått alldeles för ofullständiga med brister i urval och jämförbarhet mellan underliggande grupper. De kan överhuvudtaget inte registrera de stora och viktiga delar av vårdens innehåll som har med stöd, tröst och förståelse att göra, och är därför oanvändbara för and­ra ändamål än lokalt förbättringsarbete, uppföljning och forskning. Kort sagt, de är olämpliga att basera den skattefinansierade sjukvårdens resursfördelning på, i synnerhet som vårdgivarna lätt kan nå beställarnas uppställda »kvalitetsmål« genom manipulation/falsifiering av data.

Mot denna bakgrund uppmanade skribenterna såväl registerhållare som läkare i allmänhet och Läkarförbundet i synnerhet att ge sin syn på saken [1, 2]. Det är nämligen närmast en ödesfråga för läkarrollen, läkares arbetssätt och arbetsmiljöer, samt naturligtvis i första hand för vårdkvalitet i sig.
Bengt Järhult [2] och psykiatern Susanne Bejerot [3] visar varför: administrativ styrning baserad på en övertro på registers kvalitetsvärderande förmåga, och underskattning av deras allvarliga brister, leder sjukvården bort från såväl humanism som från den me­dicinskt mest ändamålsenliga vården, mot en större övervakande byråkrati. Det leder till beskuren frihet för vårdens utövare, är tidsödande, och minskar utrymmet för kreativa lösningar.

Kanske har idéhistorikern Sven-Eric Liedmans 34 år gamla förutsägelse nu fått sin fullbordan. Han förutsåg att utvecklingen skulle omskapa läkaren till »… en, låt vara kostsam, men helt opersonlig dator, som tickar fram små remsor av diagnoser och recept« [4].
För sjukvårdens administratörer, politiker, organisationskonsulter och många andra ligger antagligen kvanti­tativa kvalitetsmåtts attraktionskraft i föreställningar om att sådana ger millimeterrättvisa vid bedömningen av de vårdgivare som tävlar om resurserna, och som genom sin konkurrens förmodas göra vården både effektivare och mer tillgänglig.
De är inte ensamma om dessa tankar. Liknande föreställningar och motsvarande problem finns överallt i den offentliga sektorn där marknadslösningar genomförts. Det nuvarande svenska skolsystemet är ett exempel. Inom skolan har man påvisat en betygsinflation orsakad av betygens roll som urvalsinstrument och kvalitetsindikatorer för de konkurrerande skolorna [5].

Friserade resultat och urholkade krav i offentliga verksamheter med marknadslösningar är inget okänt fenomen. Inom statsvetenskaplig forskning brukar det kallas »a race to the bottom«. Verksamheterna lockas, eller tvingas, testa var den nedre gränsen går för vad man får kräva [5].

Åter till frågan: Kan kvalitetsregister värdera vårdkvalitet? Nej, det är till och med så att kvalitet aldrig helt, kanske inte ens till större delen, går att mäta. Mycket slinker undan. Hur kan man då avgöra om något, till exempel en vård­organisation eller behandlingsinsats är utmärkt, bra, halvtaskig eller usel? Jo, enbart genom att tillämpa det individuella professionella omdömet, som dock inte mäter utan värderar.
Detta diskuterar docenten i ekonomisk historia vid Uppsala universitet Ylva Hasselberg i en essä [6] om befarad avprofessionalisering av professionen forskare. Hennes analys och argumentation är överförbar på läkarkårens situation i dagens sjukvårdsorganisation.

Ett av de mest utmärkande dragen för en professionell grupp är att det inom gruppen existerar egna normer och värderingar, främst definitionen av ett väl utfört arbete. För gruppen läkare skapas och upprätthålls fortlöpande denna definition främst genom specialistföreningarna.
Sätten är många (se specialistföreningarnas hemsidor på Internet), till exempel genom mål- och styrdokument, studiebrev, fortbildningsveckor, FQ-grupper, certifieringar, recertifieringar och kanske även genom fokusgrupper med patienter [7].
Länge förknippades professionerna med något gott, med underliggande värderingar om deras viktiga roll i samhället. Från slutet av 1970-talet kom de dock att i högre grad betraktas som maktäg­ande, egennyttiga, självsvåldiga grupper, som borde kontrolleras hårdare.
De åtgärder som rekommenderades mot egenmäktiga professioner var att skapa tydligare styrningsmekanismer, att standardisera, rutinisera och kvalitetssäkra.

Tillsammans försöker dessa praktiker inhägna det individuella omdömet med spärrar och kontrollmekanismer, och genom att standardisera enskilda beslut. De riktar sig mot de professionella genom att vända sig till dem som leder organisationerna och erbjuda redskap för att styra de professionella [6].
Kvalitetsregister som jämförande mätstickor för vårdkvalitet och grundval för »rättvis« resursfördelning till konkurrerande vårdgivare hör till dessa redskap.

För flera år sedan skrev läkarna Johanna Adami, Jesper Lagergren och Li Tsai om hur de tänkte sig att profes­sionalismen skulle kunna återerövras inom läkaryrket [8]. En av förutsättningarna var tid för reflexion, och en annan tid att genom hela utbildningen och yrkeskarriären kunna inhämta och upprätthålla den vetenskapliga grundförståelse som är nödvändig för att bedriva evidensbaserad medicin, EBM. Detta skulle inte betraktas som ett slags rutiniserat, standardiserat redskap med lätt mätbara resultat, utan som »en förutsättning för att göra självständiga ställningstaganden rörande patienter som inte passar in i nationella vårdprogram och stora behandlingsöversikter«.

Nyligen reflekterade ST-läkaren Mats Ek tänkvärt över denna för god vård så nödvändiga förutsättning: tid att stanna upp och tänka efter [9]. Är det då inte hög tid för Läkarförbundet att försöka skapa dessa förutsättningar? Att hejda kapplöpningen mot botten?
Varför inte börja med att svara på Bengt Järhults och hans kollegers fråga om kvalitetsregister kan värdera vårdkvalitet? Och också ge förbundets syn på deras välargumenterade farhågor om att sådana register starkt beskär läkares frihet och kreativitet, och leder bort från en humanistisk och medicinskt effektiv vård?

Detta borde kännas särskilt angeläget för Läkarförbundets ordförande, som för mer än tio år sedan i ett reportage i Läkartidningen [10] uttryckte stark besvikelse över att läkaryrket inte var som hon trott, utan: »Kreativiteten undertrycks tidigt. Frihet exi­sterar inte. Det finns en tidspress som gör att man inte har tid att tänka efter.«
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
referenser