De skäl som Holm och Sahlin anger mot regeringens nollvision för självmord (LT 17/2009, sidorna 1153-4) förtjänar en närmare diskussion.
1. Skam och stigmatisering. Det är lätt att sympatisera med att efterlevande till självmordsoffer behöver stöd och ska mötas med empati. Tragiken när en människa tar sitt liv lär dock knappast minska om nollvisionen tas bort eller ersätts av någon annan vision.
2. Utökad tvångsvård. En kraftigt utökad tvångsvård har hittills inte varit, och behöver inte vara, en konsekvens av nollvisionen. Att rätt avväga tvång hör till psykiatrins mest grannlaga uppgifter. Tvång har inget egenvärde men kan befrämja egenvärdet psykisk hälsa. Den temporära förlusten av autonomi kan kompenseras av att den personliga integriteten respekteras under vårdtiden. Tacksamheten som vårdens personal kan möta för att den tog över när självmordsnära patienter inte själva kunde handla rationellt vittnar om tvångsvårdens berättigande.
3. Nollvisionen är oförenlig med läkarassisterat självmord. Det är givetvis omöjligt att hävda en nollvision för självmord och att samtidigt sanktionera läkarassisterade självmord. Holm och Sahlin verkar inte främmande för att rätten till självvalt livsslut ska överordnas nollvisionen. Här går meningarna isär. Möjligen kan en ofruktbar ideologisk konflikt lösas om självmordens olika bakgrund beaktas.
4. Självmord är en heterogen grupp. Det stora flertalet självmordshandlingar begås under inflytande av psykiska störningar eller droger, som följd av stressreaktioner eller ökade belastningar och konflikter. De karakteriseras av förtvivlan snarare än av övervägande, av kaos snarare än av rationalitet. Människor kan å andra sidan fatta väl övervägda beslut att beröva sig livet. Bakgrunden kan vara kroppslig sjukdom med dålig prognos och svårt lidande, politisk förföljelse eller tortyr. Dessa rationella, logiska eller filosofiska självmord kännetecknas av målmedvetet genomförande. De präglas av saklighet mer än känslor.
Systematiska analyser visar att rationella självmord är ovanliga under de sociala och kulturella betingelser som råder i västvärlden. Svenska kartläggningar av suicidoffer har visat att någon psykisk störning inte gått att påvisa i 2-5 procent av fallen [1-4]. Det har dock i flertalet fall berott på att uppgifterna varit bristfälliga och tillåter inte slutsatsen att handlingarna varit rationella.
Två etiska principer riskerar att komma i konflikt med varandra vid handläggning av suicidproblem: respekten för livet och respekten för självbestämmandet. Å ena sidan ska sjukvården göra vad som är möjligt för att rädda liv, å andra sidan har en människa rätt att bestämma över sitt eget liv [5].
De som har en genomtänkt, helgjuten och välmotiverad önskan att ta sitt liv, inte visar tecken till psykisk störning och inte är påverkade av alkohol eller narkotika bör visas respekt för sitt självbestämmande. Vården har rätt att avstå från preventiva åtgärder. Möjligen kan också läkarassisterat självmord eller eutanasi komma ifråga, även om skälen mot sådana åtgärder väger tyngre än skälen för [5].
De som utför självmordshandlingar under inflytande av psykiska störningar, påverkan av droger, i akuta stressreaktioner och över huvud taget under mer eller mindre kaotiska förhållanden har rätt till prevention och vård, om lagens kriterier är uppfyllda även med tvång. Ambivalensen hos den suicidala patienten är vanligen så stor och jämvikten mellan önskan att leva och att dö så labil att självmordsavsikten ofta är av övergående karaktär.
Uppdelningen i kaotiska och rationella självmord tar hänsyn till skiftande bakgrunder. I praktiken finns dock uppenbara svårigheter att avgöra om självmordstankar eller -handlingar är rationella eller kaotiska. En psykisk störning behöver inte innebära irrationalitet, lika litet som frånvaro av psykisk störning garanterar rationalitet. Kaotiska självmord kan te sig rationella för dem som begår dem, utifrån deras låsta tankebanor och snäva perspektiv på tillvaron. Inställningen behöver inte vara konstant utan kan variera med det psykiska tillståndet och de yttre omständigheterna. Önskan att dö finns parallellt med önskan att bara komma bort eller ändra på tillvaron.
Mellan de rationella och kaotiska självmorden finns glidande övergångar. Den hos cancerpatienter fördubblade incidensen av självmord [6] kan uppfattas som en följd av rationella överväganden, men en finländsk analys visar att självmordet oftast begicks när cancersjukdomen var under kontroll. Patienterna visade tecken på depression, hade gjort självmordsförsök innan de insjuknade och visade på det hela taget ett mönster som vid kaotiska självmord. Det går därför inte att hävda att cancerpatienters självmord som regel är rationella [7]. Frågan aktualiseras ofta i jourverksamhet, där det inte finns mycket utrymme för etisk analys och där det medicinska handlandet måste gå snabbt om det över huvud taget ska vara meningsfullt. På grund av de rationella självmordshandlingarnas ovanlighet löper man minst risk att handla fel om man i sådana situationer alltid prioriterar respekten för livet. I de inte ovanliga fall där svårt och obotligt sjuka väljer att förkorta sitt liv genom att sluta äta och dricka torde det numera råda enighet om att vården har rätt att avstå från livsuppehållande åtgärder. Om patient och närstående önskar kan läkare och annan vårdpersonal också ge symtomlindring och stöd under de sista stunderna.
I sin kritik av nollvisionen för självmord ger Holm och Sahlin ingen alternativ vision. Att avskaffa visionen skulle rimma dåligt med att självmorden oftast har en bakgrund i psykiska sjukdomar, missbruk, kriser och andra förhållanden som är tillgängliga för vård och stöd. Frånvaro av visionen skulle också minska vårdens och samhällets fokus på suicidprevention och medföra risk att den nu avtagande trenden bryts.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.