Nollvisionen för självmord bryter tabubeläggningen

Herman Holm, utredare på Sveriges Kommuner och Landsting, tidigare chef för psykiatrin vid Universitetssjukhuset i Malmö och Nils-Eric Sahlin, professor i medicinsk etik, har tillsammans skrivit en debattartikel i Läkartidningen (17/2009, sidorna 1153-4) i vilken de pekar på att regeringens nollvision för självmord kan få motsatt effekt.
De menar att en nollvision inte är ett konstruktivt sätt att angripa problematiken på. Vi menar att nollvisionen bör betraktas som ett inriktningsmål och att visionen i sig sätter igång ett flertal parallella positiva aktiviteter inom suicidpreventionen.
Att vi, som Holm och Sahlin hävdar i sin artikel, för trafiksäkerhetsarbetet till skillnad från vid suicidprevention inte behöver känna till varför »folk kör som de gör« för att kunna arbeta preventivt är sakligt helt fel.
Beteenden, psykologiska reaktioner, effekter av berusningsmedel eller medicinering och vanor gör att trafiken måste ordnas så att mänskliga brister kompenseras med skyddande faktorer. Det är precis samma i suicidpreventionen. Inte minst kan vi se att Lex Maria, med anmälningsskyldighet för suicid i anslutning till vård, inte är till för att skambelägga psykiatrin eller vården, utan för att hitta systemfel som kan förebyggas och kompenseras med riskuppvägande rutiner [1].

Helena Silfverhielm, Socialstyrelsen, intervjuas i en artikel i Läkartidningen om den första rapporten vad gäller anmälningar och utredningar i samband med suicid [2]. Silfverhielm påpekar tydligt hur viktigt det är med både forskning och preventiva skyddsåtgärder eftersom detta har avgörande betydelse för en god patientsäkerhet och kvalitetssäkring i vården av suicidala patienter.
Det fungerar alltså på precis likartat sätt inom allt säkerhetsarbete, alltifrån flyget, trafiken, kärnkraftshantering med mera; det vill säga, hur förebygger och kompenserar vi för mänsk­liga brister. Holm och Sahlin presenterar fyra huvudargument mot en nollvision. Undertecknarna av denna artikel tillbakavisar dessa enligt följande:

Argument 1: Nollvisionen ökar skam och stigmatisering av människor som tagit sitt liv, och av anhöriga och personer med suicidtankar.
Svar: Efter en lång och ihärdig kamp som främst förts av SPES (Suicidprevention och efterlevandestöd), ett antal riksdagsledamöter och den nationella expertfunktionen för suicidprevention och forskning, NASP, har regeringen nu antagit en nollvision för självmord.
Detta besked var mycket glädjande främst för anhöriga till dem som tagit sitt liv, men även för alla dem som kämpar med sin egen eller närståendes suicidalitet [3]. Äntligen har de som så länge känt sig bortglömda av både politiker och sjukvård fått ett visst erkännande.
Signalvärdet är: »Ge inte upp, det finns hjälp för dig, och vartenda liv är värt att kämpa för!«
Denna signal av hopp är psykologiskt mycket viktigare inom suicidpreventionen än vad den någonsin kan bli inom trafiken, där nollvisionen trots allt fått betydande positiva effekter för att minska dödsolyckorna. Medvetenheten om riskerna i trafiken har ökat, säkerhetshöjande åtgärder vidtas på alla nivåer och forskning om trafiksäkerhet får stora resurser varje år. Den som tar bilen till jobbet har sällan den hopplöshetsproblematik med sig bakom ratten som den som lider av psykisk ohälsa upplever.
En nollvision ökar inte skam och stigmatisering kring suicidalitet. Här borde Holm och Sahlin lyssna på den stora anhörigorganisationen SPES, men även prata med anhöriga till dem som lider av psykisk störning eller sjukdom, och kanske fram­förallt ta ett samtal med dem som varit/är suicidala men fått hjälp att hantera sin situation. Nollvisionen bidrar till att tabueringen kring suicid långsamt håller på att upplösas och att fler vågar söka hjälp, att fler talar om hur de mår och fler söker kunskap om psykisk livräddning eller första hjälpen vid psykisk ohälsa.

Argument 2: Nollvisionen kan paradoxalt nog bidra till att öka suicidaliteten, till exempel genom kraftigt utökad tvångsvård av suicidala personer.

Svar: Tvångsvård är inte en primär åtgärd. Någon tvångsvårdsfanatism står inte att finna i regeringens nollvision, inte heller från SPES sida förordas tvångsvård som förstahandsåtgärd, såsom Sahlin och Holm antyder. Främst förordas även fortsättningsvis öppenvård, samtalsstöd, medicinering och kognitiv, dialektisk eller psykodynamisk terapi.
SPES vill ha en högre personaltäthet och en ökad kvalitet i den psykiatriska vården av suicidala patienter, i nivå med hjärtintensivvården. En nollvision för inte med sig ökad användning av tvångsvård, men bättre suicidriskbedömningar och en »större verktygslåda« till behandlare kan däremot rädda liv.
Regeringens nollvision uttrycks på följande vis: Ingen bör hamna i en så utsatt situation att den enda utvägen upplevs vara självmord. Ingen ska behöva ta sitt liv. Visionen utvecklas i följande nio strategier för suicidprevention [4]:
1. Insatser som främjar goda livschanser för mindre gynnade grupper
2. Minskad alkoholkonsumtion i befolkningen och i högriskgrupper för självmord
3. Minskad tillgänglighet till medel och metoder för självmord
4. Självmordsprevention som hantering av psykologiska misstag
5. Medicinska, psykologiska och psykosociala insatser
6. Spridning av kunskap om evidensbaserade metoder för att minska självmord
7. Kompetenshöjning av personal och andra nyckelpersoner i vård och omhändertagande av personer med självmordsproblematik
8. Händelseanalys av Lex Maria-anmälningar (det vill säga regelbunden sammanställning, analys och återföring till hälso- och sjukvården av Lex Maria-ärenden)
9. Stöd till frivilligorganisationer.

Märk väl! Inte någonstans i ovanstående visionsförklaring antyds mer tvångsvård, varför Holms och Sahlins farhågor blir än mer oroande. Är tvångsvård det enda Holm och Sahlin tror kan rädda liv? Tvångsvård, som artikelförfattarna själva uppenbarligen har låg tilltro till. Borde inte förslag till förbättrande åtgärder för en ökad kvalitet och ett bättre omhändertagande under vårdtiden vara med när kritiken framförs? Vi menar att konstruktiv kritik är ett bättre sätt att angripa problematiken.

Argument 3: Nollvisionen är oförenlig med läkarassisterat självvalt livsslut.

Svar: En existerande nollvision för självmord utesluter inte i sig en fortsatt diskussion kring eutanasi eller läkarassisterat självmord. Vi anser dock inte att utrymme finns här för att diskutera hela detta område eftersom en lång rad etiska och moraliska dilemman snabbt uppenbarar sig. I de länder där eutanasi tillåts är dock regeln att personen genomgår en stor psykologisk utredning för att utesluta till exemepel depression, psykisk sjukdom eller störning som kräver andra former av behandling.

Argument 4: Nollvisionen bygger på antagandet att alla personer som tar sitt liv oftast gör det till följd av ett sjukligt tillstånd, och att det inte vid något tillfälle finns rationella skäl som kan vara acceptabla.

Svar: Akut eller kronisk psykisk sjukdom/störning är en närvarande faktor vid drygt 90 procent av alla suicid som sker i Sverige och de flesta som tar sitt liv befinner sig i en psykologisk hjälplöshet och i en social nödsituation präglad av ensamhet, utsatthet och utanförskap.
Är det så att Holm och Sahlin menar att eftersom det faktiskt finns personer där en psykisk sjukdom eller störning inte fastställts vid suicid kommer »… den som vill ta sitt liv att lyckas förr eller senare« och att den suicidala patientens beslut bör respekteras och patienten därmed varken ska behandlas eller få hjälp att finna alternativa problemlösningar? En tanke bakom nollvisionen är just att förändra den negativa attityd som ofta möter den suicidala människan och hennes anhöriga.
Nollvisionens sekundära effekt är att öka kunskapen och medvetenheten om vår psykiska sårbarhet, att vi måste måna om både vår psykiska och fysiska hälsa. Det är bra att ta reda på riskfaktorer för suicid, men ännu viktigare är att stärka friskfaktorerna, och därmed minska riskfaktorerna. En nollvision understryker vikten av ett mycket aktivt preventivt arbete, intensifierad forskning och ökade behandlingsmöjligheter. Samtliga dessa faktorer är viktiga delar i en hel serie åtgärder som måste till på alla nivåer.

Oron för att en nollvision för självmord ska stanna vid vackra ord och målsättningar samt att en ordentlig aktivitetsagenda inte automatiskt följer med mer resurser för behandling, utbildning och forskning delar Sahlin och Holm med oss, och med många andra.
Det vore synd om suicidpreventionen blev bakåtsträvande, där tabueringen hålls uppe genom just känslan av att »… inget finns att göra så vi talar inte om det«. Att regeringen och även Hallands respektive Stockholms läns landsting valt att anta nollvisionen bör dock ses som en stark positiv signal om att man tar detta folkhälsoproblem på stort allvar. Tidigare folkhälsomål innehöll åtgärder mot spelmissbruk, men problematiken som berövar oss 1 500 människoliv varje år nämndes först i folkhälsopropositionen 2007/2008 som ett folkhälsoproblem [4]!

Om nollvisionen kan vara en bidragande faktor för ökad medvetenhet och »en förenkling av ett komplext område« som Sahlin och Holm befarar är detta något vi välkomnar. En ökad förståelse även av ett mycket komplext område som människans psyke kan aldrig öka skam och skuldproblematiken eller öka tabueringen. Suicidpreventionen behöver fler starka ambassadörer som inte låter sig avskräckas av komplexiteten.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.