TLV överskrider sitt mandat i genomgång av läkemedel

Hur ska läkarna tolka Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) »Genomgången av läkemedel mot depression« från december 2008 [1]? TLV är ju en statlig myndighet som ska pröva om ett läkemedel ska subventioneras av samhället, och TLV har nu också med sin genomgång beslutat i förmånsfrågan om antidepressiva läkemedel. De nya reglerna började gälla 1 april 2009.

Utöver detta beslut har TLV gjort en viss rangordning av antidepressiva läkemedel. TLV skriver att SSRI-substansen escitalopram har en något bättre effekt på tillfrisknande, remission, än övriga antidepressiva vad gäller moderat till svår depression, och att deras hälsoekonomiska modell pekar på en något lägre samhällskostnad med escitalopram, även om skillnaden gentemot flera andra antidepressiva är liten.
I Sverige har vi två myndigheter som har i uppdrag att publicera olika specifika terapirekommendationer ­ Läkemedelsverket (LMV) och Socialstyrelsen (SoS). Varför ger sig TLV in på detta område, som inte ligger inom ramen för dess uppdrag? Efter att ha läst rapporten frågar sig förstås klinikern vem som »bestämmer« och om escitalopram nu ska användas i första hand? Svaret från tillverkaren av escitalopram har redan kommit ­ i annonser citeras TLV och tillverkaren skriver att preparatet är »det moderna antidepressiva läkemedel mot depression som har den högsta sannolikheten för remission« och att det »ger lägre totalkostnader jämfört med alla andra SSRI/SNRI-läkemedel«.
Ska läkarna framöver inte fortsätta att hålla sig till beprövade SSRI-generika som en del av förstahandsläkemedlen vid depression? Ska de rätta in sig i tillverkarens/TLV:s led och gå direkt på det cirka tio gånger dyrare escitalopram, TLV-rapporten sätter ju escitalopram i främsta rummet. Låt oss därför se närmare på rapporten och några liknande översikter.
TLV har gjort en egen metaanalys (85 studier) baserad på remissionsfrekvens där escitalopram har en något högre effektpunktskattning än övriga preparat (bortsett från klomipramin), men skillnaden är inte signifikant visavi övriga (bortsett från fluvoxamin). TLV har även tagit fram en egen hälsoekonomisk analys där man menar att escitalopram är något, men inte mycket, fördelaktigare hälsoekonomiskt än övriga preparat.
Cipriani och medarbetare publicerade i januari 2009 en jämförelse mellan olika antidepressiva (117 studier), i vilken effektmåttet var de som svarat på behandlingen, responders [2]. Utan att göra en hälsoekonomisk analys lyfter man fram sertralin som det kanske bästa valet när man initierar en behandling mot moderat eller svår depression.
LMV har å sin sida gjort en översikt av placebokontrollerade studier av antidepressiva (56 studier) där fluoxetin hade den största responseffekten (placeboeffekten fråndragen), men enligt Hans Melander anser LMV inte att skillnaderna i responseffekt är så stora att någon substans bör rekommenderas framför de övriga [3].
Ingen av dessa metaanalyser kommer fram till samma resultat och de använder inte heller samma effektmått; det gör inte heller de ingående studierna, från vilka både primära och sekundära utfallsmått rapporteras, till exempel responders, remission eller minskning av skattningspoäng. Därtill görs ibland tveksamma subgruppsanalyser, och förutom dessa orsaker till snedvridning av resultatet kan det finnas andra orsaker till bias, exempelvis olika urvalsbetingelser, tveksamma dosjämförelser eller tveksamma bortfallsanalyser.
Studierna har också varierat avsevärt i längd och en stor del av dem är sponsrade av industrin. Med andra ord är tillgängliga data inte ägnade att peka ut de bästa läkemedlen med hög precision. Med små och osäkra skillnader i studieutfallen borde vi göra klokt i att i första hand fortsätta att välja ett billigt men välbeprövat generikum bland SSRI-preparaten.
Men vad säger då TLV:s hälsoekonomiska modell? Modellen bygger på en lång rad konsekutiva antaganden, och primärt följer man en hypotetisk 12-månaders behandlingsmodell inom den svenska öppenvården med remissioner och återfall. Man kalkylerar bland annat risken för återfall, risken för självmordsförsök och självmord.
Modellen använder kvalitetsjusterade levnadsår, QALY, som utfallsmått, och med hjälp av resultaten från ett stort antal studier har man tagit fram hypotetiska värden på QALY för de som tillfrisknar och de som inte gör det.
Modellen förutsätter behandling initialt i tre månader men man konstaterar att många studier »endast är 6–­8 veckor långa vilket kan vara en alltför kort behandlingsperiod för att studera skillnader i remissionsfrekvenser«. Ett antal känslighetsanalyser borde ha presenterats; precisionen i analysen kan därför ifrågasättas.
Kostnaderna och antalet QALY skiljer sig inte heller mycket åt i absoluta tal för de flesta av läkemedelsbehandlingarna. Trots osäkra och små marginaler utses ändå en »vinnare«, escitalopram. Men även i det hälsoekonomiska sammanhanget borde vi när det gäller SSRI hålla fast vid beprövade generika som förstahandsval. Det är intressant att notera att Sofie Schwan och Pär Hallberg i en klinisk översikt i Läkartidningen i mars 2009 kommer fram till att det inte finns någon kliniskt relevant skillnad mellan escitalopram och citalopram [4].
Det är förvisso intressant att i efterhand, som TLV nu gjort, lägga hälsoekonomiska matriser på redan färdiga studier. Men man måste vara beredd på att ta dessa resultat med en rejäl nypa salt, speciellt när det rör sig om ett så komplicerat område som depressioner. En prospektiv studie där deltagarna själva skattar sin hälsa skulle förstås ge svaren vi söker, om vi är ute efter effektmåttet QALY –­ den studien återstår dock att göra.
TLV borde överlåta åt LMV och SoS att komma med specifika rekommendationer ­ åtminstone borde TLV inte på osäkra grunder uttala sig så kategoriskt. SoS:s slutgiltiga version av »Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom –­ beslutsstöd för prioriteringar« kommer ut i år. Den preliminära versionen finns redan men den lyfter inte fram escitalopram framför övriga SSRI [5]. Den förskrivande läkaren bör kunna luta sig mot LMV och SoS. Som stöd finns även det egna landstingets läkemedelskommittés kloka listor, ansvarsfullt fastställda på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.