Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har till uppgift att besluta om läkemedel, eller andra varor som kan ingå i läkemedelsförmånerna, ska vara subventionerade. Beslut om subvention ska bygga på läkemedlets kostnadseffektivitet i ett samhällsekonomiskt helhetsperspektiv. Nyttan av läkemedlet ska ställas mot kostnaden, där alla positiva effekter vägs mot kostnader förknippade med läkemedlet.
Som villkor för att subventionera ett visst läkemedel har TLV vid ett antal tillfällen krävt att det ansökande företaget studerar och redovisar hur användningen av läkemedlet ser ut i klinisk praxis [1]. TLV har hittills valt att inte specificera hur dessa studier ska göras och företagen har fått vida ramar att själva designa och genomföra studierna. På uppdrag från TLV bedömde vi hösten 2007 elva uppföljningsstudier för att värdera deras brister och förtjänster. Fyra av läkemedlen (Reductil, Ezetrol, Xenical och Crestor) fanns bland de försäljningsmässigt största läkemedlen som fick subvention under 2007.
I de övriga läkemedelsstudierna ingick Forsteo, Lantus, Raptiva, Risperdal, Velcade, Yentreve och Zyban. Som granskare hade vi tillgång till TLV:s rapporter till företagen med frågor och en begäran om uppföljningsstudier.

Sammanfattningsvis fann vi att det i de flesta studier saknades tydliga metodbeskrivningar och det visade en tendens till övertolkning av resultaten. Några av studierna var för små för att kunna besvara frågorna som hade ställts, och andra studier var ännu inte avslutade.
Trots att TLV:s frågor för det mesta inte var tydligt ställda lyckades de flesta studier besvara några av frågorna. Nästan alla studier redovisade rena deskriptiva analysmått som frekvenser, medelvärden och spridningsmått. Statistiska signifikansmått saknades i alla studier.
För att denna typ av studier ska kunna utgöra ett värdefullt och rättvist underlag i bedömningen av subvention behövs förbättringar hos både beställaren TLV och de som planerar och redovisar studierna hos läkemedelsföretagen. Endast två av elva studier bedömde vi ha en tillräcklig hög vetenskaplig kvalitet.
En studies kvalitet hör i hög grad ihop med hur väldefinierad frågeställningen är, och vi är övertygade om att en tydlig listning av frågor och en möjlighet för företagen att få en genomgång av studieplaner med frågeställarna samt med expertis inom området före studiestart skulle bidra till att förbättra kvaliteten på denna typ av studier.
Det finns i dag drygt 2 000 läkemedel som är subventionerade, och som ingår i högkostnadsskyddet. Under beslutsgången 2007 behöll drygt 40 läkemedel sin subvention och sju läkemedel förlorade subventionen, medan den begränsades för ett läkemedel.
Kvaliteten på studierna gör det inte enkelt för beslutsfattarna att fatta rätt beslut om fortsatt subventionering. I två av studierna ingick läkemedlen Crestor och Ezetrol, som nyligen fått begränsningar i sin subvention, och även om man kan misstänka att en dåligt genomförd studie med många obesvarade frågor gör att chanserna för fortsatt subvention minskar, är det dock många fler faktorer än företagets förmåga att besvara TLV:s frågor som ska ligga till grund för ett subventionsbeslut [2, 3].
Vissa studier som företagen rapporterade var ännu inte avslutade, vilket förutom bristande tydlighet i TLV:s frågor var ett annat viktigt skäl till att några frågor lämnades obesvarade.
Man kan kritisera företagen för att de väljer att starta studier där resultaten inte kommer att föreligga vid tidsgränsen för inlämnandet av rapporten. Förlängda studietider är dock inte helt ovanligt när det gäller data som insamlas prospektivt, även om en god och realistisk planering samt rätt prioritering till en vis del kan förhindra att detta sker.
Samråd före studiestart och vid rapportskrivandet med experter med erfarenhet av epidemiologiska uppföljningsstudier skulle säkert minimera risken för presentation av ofärdiga studieresultat.
Det är stora ekonomiska intressen på spel både för det offentliga som finansierar subventionerna och för läkemedelsföretagen som har god chans att öka sin försäljning i Sverige av ett läkemedel som subventioneras. Det borde därför vara i alla parters intresse att ha så bra beslutsunderlag som möjligt. Den vetenskapliga kvaliteten i de randomiserade läkemedelsstudier som utförs är oftast hög, vilket tyder på att kompetensen för genomförande av studier redan finns hos företagen.
Det kan vara betydligt svårare att utforma en bra observationsstudie jämfört med en randomiserad studie, men grundprinciperna är lika och resultaten bör redovisas lika omsorgsfullt i observationsstudier som i de randomiserade studierna.
Tydliga frågeställningar från TLV, möjligheter till kunnig rådgivning före studiestart och vid rapportskrivandet samt prioritering av uppdraget hos läkemedelsföretagen är enkla åtgärder som borde kunna förbättra studiekvaliteten. En hög vetenskaplig kvalitet på uppföljningsstudier ökar möjligheterna för en ändamålsenlig och rättvis bedömning av hur de offentliga medlen ska användas för att täcka ständigt ökande läkemedelskostnader.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Jan Lind debattredaktör, Läkartidningen
Som villkor för att subventionera ett visst läkemedel har TLV i vissa fall krävt att företaget studerar och redovisar hur läkemedlet används. Det kan dock vara svårare att utforma en bra observationsstudie jämfört med en randomiserad studie.