Vi vill uppmärksamma en angelägen grupp patienter som inte tycks få den smärtlindring de borde få med dagens behandlingsmöjligheter.
När vi nyligen sökte patienter till en studie gällande behandling av smärtsam polyneuropati (SPN) såg vi att det inte är ovanligt att denna form av smärta inte behandlas i önskvärd utsträckning.
Vi fick ett stort antal svar på en annons i Östgöta Correspondenten. En stor andel av dem som hörde av sig hade verkligen SPN, och förvå-nansvärt många som sköttes i primärvården hade inte fått pröva adekvat behandling, trots att smärtorna var mycket besvärande och inskränkte patienternas sociala liv.

Patienterna uppgav att det var smärtsamt att ta på strumpor, svårt att använda skor och svårt att gå. Flera äldre patienter berättade att de hade fått besked att det inte gick att göra något åt smärtorna. För ett antal patienter ordnade vi så att de fick behandling, och resultaten blev i flera fall mycket bra.
Som exempel kan vi nämna en 82-årig kvinna med typ 2-diabetes som hade svåra stickande och svidande polyneuropatismärtor i fötterna. Kvinnan hade inte fått pröva behandling, och hon var mycket påverkad av smärtorna. Hon orkade inte motionera och föra ett aktivt socialt liv, utan var i stort sett begränsad till bostaden. Hon förklarade att så var inte livet värt att leva.
Det visade sig att kvinnan fick synnerligen god effekt av medicinen. Senare berättade hon: »… och kan du tänka dig att jag nu ska åka till Stockholm med barnbarnen och gå på Sound of Music«.

För ett korrekt omhändertagande är det rimligt att läkaren ger patienten en chans att pröva smärtlindrande behandling. I synnerhet som den inte är särskilt komplicerad och sällan riskfylld. Dessutom får man ett visst intryck av att behandlingsresultaten vid SPN är relativt gynnsamma jämfört med vad som ses vid en hel del andra neuropatiska smärtor, där­emot saknas det vetenskaplig evidens för detta.

Flera artiklar har under den senaste tiden uppmärksammat symtom, diagnostik, mekanismer och behandling vid neuropatisk smärta [1-3]. Av dessa har framgått att en av de vanligaste orsakerna till neuropatisk smärta är SPN orsakad av diabetes [4].
I två stora studier i England och Belgien har man funnit att 16 respektive 14 procent av alla med diabetes utvecklar SPN [5, 6]. Om samma prevalens gäller i Sverige innebär det att i storleksordningen 50 000 svenskar har, eller har haft, smärtsam diabetespolyneuropati. Vid en 5-årsuppföljning fann man att 23 av 30 patienter hade kvar sin SPN samt att 35 procent inte hade erbjudits att pröva behandling trots att de tagit upp smärtan med sin läkare [7].
Förutom diabetes finns många andra orsaker till polyneuropati, till exempel alkoholism, uremi, vissa cytostatika, malignitet, hereditet, paraproteinemier, brist på vitamin B12, HIV och kollagenoser. Det är inte undersökt hur vanligt det är att dessa tillstånd orsakar smärtor.

Klinisk bild. Det vanligaste mönstret vid SPN är att det börjar med långsamt tilltagande parestesier i fötterna och möjligen en bit upp på underbenen, eventuellt i kombination med »kuddkänsla« (det känns tjockt under fötterna). Senare tillkommer smärtor, till exempel i form av smärtsamma stickningar, bränningar, molvärk eller isande smärtor. Besvären finns ofta konstant, dag som natt, och stör sömnen för många patienter.
Till den kliniska bilden hör också ofta försvagade akillesreflexer och allmänt nedsatt känsel i fötterna, men hos en del patienter med SPN omfattar känselrubbningen bara smärt- och temperaturkänseln, vilket är ett tecken på funktionsstörning i de tun­naste nervtrådarna. Allodyni, det vill säga smärta utlöst av en icke smärtsam stimule­ring som till exempel berö­ring, ses inte sällan hos diabetiker med SPN.

Behandling av symtom. Endast enstaka patienter kan förväntas ha nytta av enkla analgetika som paracetamol. Antiinflammatoriska läkemedel är inte aktuella. Enligt rekommendationen från ­Läkemedelsverket i december 2007 är tricykliska anti­depressiva (till exempel ­amitriptylin) och gabapentin förstahandsmedel vid perifer neuropatisk smärta [3]. Hos patienter med betydande allo­dyni kan lidokainplåster övervägas.
Skulle något av dessa
läkemedel inte fungera bör man överväga att byta till ett av de andra förstahandsmedlen. Som andrahandsmedel rekommenderas
pregabalin och i tredje hand SNRI (selektiva återupptagshämmare av serotonin och noradrenalin), det vill säga duloxetin, som är det enda SNRI-preparatet som har indikationen SPN.
I fjärde, femte hand anges tramadol och starka opioider. På grund av problem med beroende och ibland svåra abstinensbesvär vid utsättning, samt med illegal handel, bör tramadol användas restriktivt, liksom givetvis de starka opioiderna.

Som vid all annan läkemedelsbehandling måste en bedömning av risken för biverkningar göras för varje patient. Särskilt hos äldre multisjuka patienter med många läkemedel bör amitriptylin användas med stor försiktighet och endast i låga doser (10–50 mg) med tanke på risken för kognitiv påverkan och hjärttoxicitet.
I den senaste internationella behandlingsrekommendationen för perifer neuropatisk smärta (av specialister från Europa och USA) har man bland annat på ­grund av biverkningsbilden satt även SNRI som alternativt första-handsmedel tillsamman med tricyklika, gaba­pentin och pregabalin [8].

Behandlingen ska inledas med en låg dos, som sedan ökas långsamt vid upprepade kontakter med patienten. Man bör vara beredd på dels att en del patienter inte ens tål låga doser, dels att en del patienter får effekt redan vid låga doser. Om inte effekten varit god vid låg dos bör man gå upp till rekommenderade normaldoser, förutsatt att biverkningar inte sätter stopp.
I de kontrollerade studier som gjorts på senare år har man fått en 50-procentig effekt hos cirka hälften av patienterna, och som väntat också en del svar på placebo, med NNT-värden (numbers needed to treat) på mellan 2 och 5 för de rekommenderade läkemedlen [3].

Vår slutsats blir att det är rimligt att man i primärvården, liksom i den specialiserade vården, uppmärksammar patienter med SPN och att man låter dem pröva den kostnadseffektiva evidens-baserade behandling som ­angivits ovan.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jörgen Boivie och Göran Leijon har medverkat som prövare, föreläsare m m för ett flertal av de företag som marknadsför läkemedel mot neuropatiska smärtor.