Jag ser två väsentliga framsteg med JUPITER-studien [1]. Den har ställt ett nytt instrument till klinikerns förfogande i identifieringen av högriskpersoner. Därmed torde vi bättre kunna identifiera de personer som skulle kunna tillgodogöra sig aktiva preventiva åtgärder mer kostnadseffektivt. En bättre träffsäkerhet skulle erhållas i beslut om läkemedelsbehandling i primär prevention. För det andra visar JUPITER att en kraftig LDL-kolesterolsänkning gör ytterligare nytta i form av framtida lägre risk för hjärt–kärlsjukdom än en mindre uttalad LDL-sänkning.

Jan Håkansson ifrågasätter JUPITER-studiens validitet på grund av dess korta medianduration [2]. Han glömmer dock att det var just läkemedlets effektivitet mot hjärt–kärlsjukdom som var orsaken till att den av rent etiska skäl måste brytas efter en median-tid av bara 1,9 år. Han glömmer också att 1,9 år är medianvärdet av durationen, dvs 8 901 individer har deltagit under längre tid. Av Figur 1 i [1] framgår vidare att 6 030 personer har deltagit mer än tre år i studien. Det är i paritet med andra primärpreventiva studier, t ex WOSCOPS- eller AFCAPS-TexCAPS-studierna.
Naturligtvis är det viktigt med långa uppföljningar särskilt för att uppnå säkerhet med all kronisk läkemedelsbehandling, men beträffande de gamla statinerna pravastatin och simvastatin har man accepterat uppföljningstider
i den storleksordning som JUPITER-studien presenterar för en stor del av sina deltagare. Därmed faller Håkanssons kritik att JUPITER-studien är för kortvarig för att rimligen kunna utesluta biverkningar.
Det kan förvisso vara farligt att göra extrapoleringar, men det faktum att så många deltagare var med under lång tid kan rättfärdiga att studien försöksvis kan exemplifiera numbers needed to treat (NNT) i ett femårsperspektiv.
Därmed står det klart att NNT för rosuvastain bara är hälften av NNT för pravastatin i WOSCOPS- och för lova-statin i AFCAPS-TexCAPS- studierna. I själva verket visar ju studien att rosuvastatin 20 mg dagligen är en mycket säker behandling med signifikant lägre total dödlighet och även i cancer. Detta är första gången effekt på total dödlighet visats i en primärpreventiv lipidstudie.
Studien är vidare övertygande enhetlig på så sätt att alla formulerade delkomponenter av effektmåttet pekar åt samma håll, effekten ses mycket tidigt efter randomisering och behandlingen är säker.

Håkansson kan ha rätt i att det i dag inte är dags att föra in högkänsligt C-reaktivt protein (hsCRP) i behandlingsriktlinjerna. Därtill behövs mer kunskap om dess roll i patogenesen för hjärt–kärlsjukdom. För den engagerade läkaren kan det ändå vara en god hjälp att avgöra om läkemedelsbehandling ska sättas in eller inte att ta med CRP i bedömningen. Detta gäller i synnerhet för patienter med andra riskfaktorer såsom hypertoni, metabola syndromet eller rökning, riskfaktorer som var rikligt företrädda i JUPITER. Där-emot är det dags att inkludera rosuvastatin i riktlinjerna eftersom vi nu har en positiv evidensbaserande studie med detta läkemedel.
Absolutsiffrorna är givetvis viktiga och beskriver dilemmat med primär hjärt–kärlprevention i dag. Siffrorna är likartade med andra primärpreventiva lipidstudier, till exempel AFCAPSTexCAPS [3] eller ASCOT-LLA [4], och gäller också primärpreventiva hypertonistudier där svenska läkare inte tvekar att sätta in antihypertensiv läkemedelsbehandling, ofta på bräckligare grund.

Det förefaller som om Håkansson tycker att deltagarna i JUPITER var helt friska vid studiestart. En granskning av patientmaterialet visar att en majoritet hade hypertoni, många hade övervikt och metabola syndromet och hälften hade en Framingham risk score över 10 procent, dvs de sammanfaller i mycket med patientkategorier som vi bör ägna ökad uppmärksamhet på grund av en hög risk att utveckla kranskärlssjukdom och stroke. En färsk publikation om risken med övervikt för död pekar på betydelsen av aktiva åtgärder, där läkemedelsbehandling mot hjärt–kärlrisk i många fall också kan vara behjälplig [5].

11 000 svenskar dör varje år
i akut hjärtinfarkt. Hjärt-Lungfondens mål är att denna siffra ska kunna halveras till år 2017 så att tusentals människor inte ska behöva dö i förtid. Om detta mål ska uppnås räcker det inte att fokusera på den del av hjärt–kärlsjukdomskollektivet som redan är sjuka. Vi måste på allvar ta oss an utmaningen att förhindra den första hjärt–kärlhändelsen, dvs vi måste allokera mer resurser till primär prevention.

Hot finns vid horisonten. Exempelvis ökar nu intaget av mättade fetter i Sverige efter att ha gått ner i ett stort antal år. Övervikten ökar. Ökade ansträngningar måste till för att förbättra livsstilen. En ny riskmarkör – högkänsligt CRP – och en högeffektiv statin – rosuvastatin – är välkomna verktyg för att nå Hjärt-Lungfondens mål. Eller, som författarna till den just publicerade EUROSPIRE III-studien konkluderar: »To salvage the acutely ischaemic myocardium without addressing the underlying causes of the disease is futile; we need to invest in prevention« [6].