Anders G Olsson [1] och jag [2] gör olika bedömningar av JUPITER-studien [3] och vilka konsekvenser den kan tänkas få.
Jag anser:
1. Att den begränsade abso­luta riskreduktionen (1, 2 pro­cent för primärt effektmått, 0,9 procent för hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död under 1,9 års behandling) inte motiverar utvidgade indikationer för behandling med statiner som primärprevention för personer med låg eller måttlig kardiovaskulär risk.
2. Att den korta tiden för studien innebär att det för rosuvastatin fortfarande finns frågetecken om risk–nyttabalansen för en behandling som är avsedd att pågå i decennier. Rosuvastatin har långt kvar innan tyngden i dokumentation kan jämföras med den som finns för simvastatin, pravastatin och atorvastatin.
3. Att värdet av att väga in ännu en surrogatvariabel – högkänsligt CRP (hs-CRP) – i bedömningen av en enskild persons kardiovaskulära risk fortfarande är otillräckligt dokumenterat. JUPITER har egentligen inte heller visat att resultaten gäller just för individer med förhöjt hs-CRP eftersom ingen kontrollgrupp med normala eller låga CRP-värden deltog i studien.

JUPITER avbröts ju i förtid efter 1,9 år då man såg signifikant effekt till rosuvastatins fördel. Avbrytandet gjordes därför att studiens säkerhetskommitté ansåg att behandlingseffekten var så gynnsam att det var oförsvarligt att fortsätta studien. Men det medför i det här fallet också att viktiga frågor om långtidssäkerhet blir obesvarade. Avbrytande i förtid kan medföra att den positiva effekten överskattas, vilket diskuterats för andra studier [4].

Olsson anger att mediantiden för behandling, 1,9 år, innebär att hälften av de behandlade hade längre behandlingstid än 1,9 år och att JUPITER därför kan mäta sig med andra primärpreventiva studiers långtidseffekter. Påpekandet om mediantid är självfallet riktigt, men samma förhållande gäller ju också för de studier som Olsson jämför med, där flera av de viktigare studierna har en uppföljningstid på i storleksordningen fem år – i mediantid, vilket innebar att många studiedeltagare deltog i upp till sju år.

För några av de tidigare studierna, 4S [5] och WOSCOPS [6], har ju därtill tioårsuppföljningar gjorts. Dessa visade dels att skillnaderna i effekt mellan dem som behandlats med simvastatin respektive pravastatin kvarstod, dels att de som behandlats aktivt inte drabbats av ogynnsamma händelser som t ex cancersjukdomar i större utsträckning än de placebobehandlade fem år efter studiernas avslutande.

Dessa uppföljningar är angelägna då frågetecknet om cancerrisk vid långtidsanvändning med statiner inte är helt utplånat – en säkerhetsfråga som är särskilt angelägen vid primärprevention, eftersom den måste vägas mot den blygsamma riskminskningen för allvarlig hjärt–kärlsjukdom. Naturligtvis kan vi inte förvänta oss några övertygande svar på sådana långsiktiga säkerhetsfrågor från en studie som pågick i mediantid i 1,9 år. Jag vill påminna om att så sent som 2001 blev en statin (cerivastatin) indragen till följd av allvarliga biverkningar [7].

Jag instämmer i Olssons bedömning att prevention av hjärt–kärlsjukdomar är en angelägen uppgift både för sjukvården och i ett folk-hälsoperspektiv, ett arbete som också varit framgångsrikt i Sverige, då risk för både insjuknande och död i främst hjärtinfarkt i runda tal halverats de senaste två decennierna. Farmakologisk prevention har haft betydelse för detta, men troligen har insatser på folkhälsonivå – främst minskad tobaksrökning – haft större betydelse [8].

När det gäller prevention på individnivå bör en bedömning av individens totala risk göras, med hänsyn till personens möjligheter att förändra levnadsvanor och inställning till eventuell farmakologisk behandling, vilket beskrivs i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer [9].
I en sjukvård med begränsade resurser bör det vara mest angeläget att de med störst risk får möjligheter att minska den. Att det finns brister i detta avseende framgår av de EUROASPIRE-uppföljningar som gjorts det senaste decenniet [10], där patienter med genomgången ischemisk hjärtsjukdom inte motiverats eller fått tillgång till bättre riskfaktorkontroll.

Sjukvården bör lägga mer krut på denna högriskgrupp snarare än att med otillräckligt utvärderade metoder och till stora kostnader utvidga behandlingsindikationerna till personer med lägre risk.