Hur kommer det sig att vetenskapligt kritiska, erfarna och välmenande författare kommer till så olika slutsatser som i diskussionen om nollvisionen för suicid? Svaret är förstås lika enkelt som grymt. Ingen av oss som deltagit i debatten har särskilt mycket relevant kunskap om den suicidala processen, även om okunskapen som alltid är litet ojämnt fördelad.

Suicidalitet är ett problemområde i sin egen rätt [1]. Forskning baserad på kognitions- och emotionsteori har tillfört ny kunskap [2]. Kognitionerna, de verktyg vi tänker med och framför allt de tankebanor vi fastnat i, är baserade på språket [3]. Vi kan helt enkelt inte tänka det som vi inte har språk för. Ett torftigt språk ger ett torftigt tänkande. Att ändra tänkandet innebär att ändra språket.

1. Suicidalitet. Vad vet vi då med någorlunda säkerhet?
• Suicidalitet är en övervägande kognitiv process, som analytiskt ska skiljas från psykisk sjukdom även om interaktionen är betydande. Suicidaliteten varierar enormt till upplevelse och funktion.

• Psykisk störning och missbruk är vanliga riskfaktorer. Över 90 procent av dem som tar sitt liv har någon form av psykisk störning. Diagnostik och behandling med psykofarmaka eller psykoterapi är och förblir en grundsten i suicidprevention. Synen på suicidalitet som symtom på psykisk störning är därför berättigad i många situationer och för vissa syften. Därom är vi överens. Som alla modeller har den psykiatriska sjukdomsmodellen dock sina begränsningar. Den kan t ex inte vara en övergripande modell för suicidalitet.

• Suicidalitet som del i en problemlösningsprocess. Att tänka på död och suicid i plågsamma stunder är normalt och funktionellt. Vid smärtsamma påfrestningar är det inte sällan den första tanke som dyker upp. Suicidalitet förekommer således inte enbart i slutstadiet av en depression. Övertygelsen att suicid är den enda utvägen kan vara bergfast under åratal, för att sedan plötsligt försvinna genom en förändrad situation. Detta är av betydelse för de debattörer som uppfattar denna övertygelse som den slutgiltiga inställningen.

• Normal suicidalitet kan övergå i livsfarlig psykopatologi. Om dess funktion som ihärdig varningsklocka inte leder till problemlösning fortsätter »brandvarnaren« att tjuta. Vidmakthållande mekanismer uppträder här som vid utvecklingen av ångest- och depressionstillstånd. Minskad problemlösningsförmåga, generalisering och ältande (att älta är en ofullgången problemlösning) är de hittills bäst kända [4, 5].

• Risken för psykiska olycksfall är ökad. Att en person, som är överväldigad av psykisk plåga, ångest och depression och som inte står ut en dag till, kan ha svårt att hantera nya, även minimala påfrestningar låter inte särskilt uppseendeväckande. Trots en lång suicidal process kommer många suicid oväntat. Trots att detta tillhör psykiatrernas yrkesvardag har flera av dem svårt att se poängen i ett olycksfallsperspektiv eller värdet av att tillgodogöra sig teoretiska landvinningar inom olycksfallsforskningen.

2. Frihet. När den svårt plågade människan tänker på suicid som en möjlig lösning
viker vanmaktskänslan, och hon kan ta nästa steg framåt. Att i ett personligt samtal respektera hennes frihet att själv bestämma är därför en nödvändig förutsättning för att hon ska kunna hantera sin situation. Även på denna punkt tror jag att det finns en hög grad av samsyn. Respekten för den suicidala människan och viljan att dela hennes smärta förändrar emellertid det empatiska uttrycket »Jag förstår dig!« till det mer rättvisande »Jag förstår dig inte! Berätta mera!« Terapeuten ger sig ut på minerad mark.
En grupp internationellt erkända suicidologer har lyft fram det oavvisliga kravet att i större utsträckning än som nu sker ta med den suicidala patienten i lösningen av hennes eget problem [6]. Suicidpreventionen behöver detaljerade problemlösningsstrategier, i vilka patienten bidrar med sin unika kunskap om sig själv och sin situation, och där terapeuten bidrar med sina teorier och tekniker.
Suicidalitet är till stor del ett interpersonellt problem. Re- spekten för den suicidala människan innebär dock inte ett accepterande av hennes aktuella verklighetstolkning.

3. Tabu. Under 1 600 år har kriminalisering, religiös förföljelse och förlust av såväl frihet som det eviga livet använts för att understryka förbudet att språka om suicidalitet och utföra suicidala handlingar. Detta har satt djupa och till stor del omedvetna spår i vår kultur. En rad myter, t ex »Den som vill ta sitt liv gör det ändå förr eller senare«, har som främsta funktion att upprätthålla tabut och därmed ge legitimation åt passivitet.
Tabueringen av suicidalitet börjar nu långsamt lätta. Därmed framträder skiftande uppfattningar tydligare. Mål på samhällsnivå och individuella mål sammanblandas dock ofta. Detta kan fru-strera en person som behöver känslan av handlingsfrihet för att orka leva vidare. Detta kan vara ett psykoterapeutiskt problem. Men att generalisera detta till att det är samhällsvisionen som bör ändras är orimligt. Om det överhuvudtaget säger något om tabuering är det väl nödvändigheten av att inte ge ordet en orimligt vid innebörd.
Att nollvisionen tycks vara det enda som får det att bränna till i suiciddebatten och främja kunskapsspridande samtal är väl ett argument så gott som något om att visionen bidrar till avtabueringen.

Slutsatser
1. Den viktiga principen om självbestämmande kan inte användas som argument mot nollvisionen.
2. Nollvisionen skapar inte fler tabun – det finns redan tillräckligt många – utan väcker engagemang och debatt som bidrar till avtabuering.
3. Den framväxande nya kunskapen om suicidalitet inom KBT är viktig att ta till vara i såväl debatt som kliniskt arbete.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.