Att bli anmäld till ­hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, påverkar de allra flesta som drabbas och är allvarligt för alla som tilldelas en disciplinpåföljd. Vanligtvis har ett fällande utlåtande betydelse endast för den enskilde läkaren, men ibland kan ärenden ha principiell och till och med preju­dicerande betydelse. Det är då desto viktigare att ärenden som återges i Läkartidningen är korrekt och fullständigt beskrivna. Många kollegor uppfattar ett referat i Läkartidningen som ett definitivt besked med vägledning om hur de själva borde agera om de ställs inför en snarlik situation.

I Läkartidningen redogjordes nyligen [1] för hur en biträdande överläkare tilldelats en erinran av HSAN (HSAN 3081/08) för att han underlåtit att driva en utredning tillräckligt skyndsamt. Ärendet avser en patient som i september 2007 sökt läkaren akut vid två tillfällen med synpåverkan. Vid det andra besöket, en vecka efter det första, hade synskärpan minskat måttligt (0,5) och den ansvarige läkaren ändrade inriktning på den planerade utredningen med optisk koherenstomografi, OCT, ­till att nu i första hand utföra fluoresceinangiografi av ögonbottnens blodkärl inom 2–3 veckors tid.
Innan angiografin var utförd, knappt tre veckor se­nare, sökte dock patienten en privatpraktiserande ögon­läkare, nu med uttalad nedsättning av synskärpan (0,1). Efter kontakt med ögonkli­niken forcerades utredningen, och exsudativ koroidal neovaskula­risation, CNV, med åtföljande makulade­generation kunde påvisas. Adekvat behandling har sedermera återfört synskärpan till den nivå som förelåg vid det andra akutbesöket (0,5).
Patienten var vid besöken endast 38 år gammal men hade uttalad myopi, vilken ibland kan vara associerad med CNV. Den biträdande överläkaren tilldelas nu disciplinpåföljd av HSAN för att han vid det andra besöket inte vidtagit åtgärder för att påskynda undersökningen med OCT i stället för att prioritera en fluoresceinangiografi inom 2–3 veckor.

Det framgår dessvärre inte av Läkartidningens referat att HSAN:s beslut överklagats till länsrätten, där dom ännu inte avkunnats. I stället­ ­förleds läsaren att tro att ärendet är avslutat och att ­pa­tienter med hastig synnedsättning på grund av förmodad CNV nu måste utredas akut med OCT. I själva verket är HSAN:s beslut så kontroversiellt att åtta vid kliniken verksamma retinaspecialister och verksamhetschefen sänt separata skrivelser till länsrätten för att få disciplinpåföljden undanröjd.

I HSAN:s beslut, och även i Läkartidningen, används uttrycket »OCT-röntgen«, vilket är en direkt felaktig term och en sammanblandning av två vitt skilda tekniker. Inom ögonsjukvården används OCT för att ge en avbildning av retina med hög upplösning. Det paradoxala i det här ärendet är dock att CNV inte kan bekräftas genom OCT, utan för detta krävs en fluoresceinangiografi.
I det aktuella fallet var det redan vid patientens andra besök kliniskt uppenbart att en svullnad i makularegionen förelåg. Detta hade förvisso kunnat styrkas med OCT, men det hade inte ändrat handläggningen av patienten. De bägge undersökningarna är i själva verket komplementära genom att OCT ger en uppfattning om näthinnans utseende och ­förekomst av vätska i och ­under näthinnan medan ­fluoresceinangiografi påvisar det läckage från nybildade ko­rioidala blodkärl som är dia­gnostiskt för CNV.
När CNV är etablerat som dia­gnos genom fluorescein­angiografi används OCT i klinisk praxis för att styra behandlingen (ökande svullnad av näthinnan leder till aktivare behandling). Beslutet i det aktuella fallet att prioritera undersökning med fluoresceinangiografi var således helt korrekt.
Hur snabbt ska en fluore­sceinangiografi utföras? Endast 18 procent av patienter med obehandlad makula­degeneration till följd av myo­piassocierad CNV har en synskärpa motsvarande 0,1 eller lägre ett år efter diagnos av CNV [2]. Detta är generellt sett ett betydligt långsammare förlopp än vad vi ser vid åldersrelaterad makuladegeneration med CNV. Den aktuella patienten hade dock ett klart atypiskt och mycket hastigt förlopp, och nådde nivån 0,1 endast fyra veckor efter det första läkarbesöket.
Det är inte visat att akut utredning av patienter med CNV och hastig synnedsättning förbättrar slutresultatet jämfört med om utredningen utförs under några veckors tid. Detta styrks i det aktuella fallet av att patienten efter behandling återfick den synskärpenivå hon hade vid det andra läkarbesöket.

Det aktuella ärendet ägde rum för nära två år sedan när diagnostik och behandling av CNV var under snabb utveckling. Verksamhetschefen har framfört att klinikens resurser vid denna tidpunkt inte medgav akut utredning av alla patienter med hastig synnedsättning och misstänkt CNV. Även om den aktuella kliniken nu tillförts betydligt utökade resurser föreligger alltjämt en betydande resursbrist inom stora delar av landets ögonsjukvård [3].
Situationen anses vara så prekär att Sveriges ögonläkarförening och Svenska Läkaresällskapet beslutat att anordna ett Berzeliussymposium om makuladegeneration 24–25 september i år ‹http://www.sls.se ›.

Flertalet patienter med behandlingsbar CNV söker i dag med en nedsättning av synskärpan i nivå med den som förelåg vid den aktuella patientens andra akutbesök, (0,5), och en anamnestisk försämring av synskärpan under den närmast föregående veckan eller veckorna.
Om HSAN:s beslut vinner laga kraft blir konsekvensen att ögonläkare som inte akut utreder patienter med hastig minskning av synskärpan till följd av förmodad CNV och makuladegeneration kan ställas till ansvar och drabbas av disciplinpåföljd.
Perspektivet är lätt hisnande med tanke på att enbart i Stockholms län söker varje år några tusen personer med utredningskrävande CNV och makuladegeneration. Jag undrar om HSAN varit medveten om detta när den beslöt att tilldela den behandlande läkaren en erinran?
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är verksamhetschef för den klinik vid S:t Eriks ögonsjukhus där den aktuelle biträdande överläkaren tjänstgör.