Det har det senaste halvåret förts en viktig debatt i Läkartidningen om kvalitetsregisters ändamål och möjligheter. En huvudfråga är om det är möjligt att med dagens kvalitetsindikatorer värdera/gradera/betygsätta vårdkvaliteten vid sjukhus och vårdcentraler. Registerhållarna för de nio kvalitetsregistren inom psykiatri har nyligen deklarerat att de inte anser detta möjligt [1]. Vi vill här, som ett inlägg i debatten, redovisa erfarenheter från kvalitetsmätningar på vårdcentraler i ett landsting.

Sedan 2006 genomförs, med huvudsyfte att understödja förbättringsarbetet, en omfattande uppföljning av samtliga vårdcentraler (32) i Jönköpings län. Uppföljningen har beslutats centralt i landstinget, och personal (läkare och sjuksköterskor) vid Primärvårdens FoU-enhet har genomfört huvuddelen av både datainsamling och analys.
Tio till 13 olika områden (telefontillgänglighet, patientenkät, läkarkontinuitet, prioritering, medicinsk kvalitet, läkemedelsbehandling, förebyggande verksamhet, barnhälsovård, hemsjukvård, täckningsgrad, arbetsmiljö, läkemedelskostnad och personalkostnad) har värderats varje år. Området medicinsk kvalitet har huvudsakligen värderats med hjälp av SFAM:s evidensbaserade kvalitetsindikatorer.
Vi har värderat fem dia-gnosgrupper per år och har således under åren 2006–2008 undersökt sammanlagt 15 dia-gnosgrupper: övre luftvägsinfektioner, nedre luftvägsinfektioner, distal urinvägsinfektion hos vuxen kvinna (två gånger), tonsillit, astma, KOL, hjärtsvikt, förmaksflimmer, diabetes, hypertoni, depression, bensår, fetma och livsstilsintervention.
Inom varje diagnosgrupp har vi ur journaldatabasen gjort ett representativt och jämförbart urval av 30–80 patienter per vårdcentral. Datainsamlingen har skett genom att FoU-sjuksköterskor granskat de ingående patienternas journaler. Sammanlagt har mer än 15 000 journaler vid de drygt 30 vårdcentralerna granskats.
Utifrån resultaten per kvalitetsindikator, och sedan summerat per diagnos, har vårdcentralerna klassats i tre grupper enligt samma modell som i Öppna jämförelser. I stället för färger (röd, gul och grön) har vi använt siffror (1, 2 och 3). Några av de allra »bästa« 3:orna har fått en fyra.
När resultaten sammanställts besöker medlemmar av den grupp som ansvarar för mätningarna varje vårdcentral och presenterar under 2–3 timmar resultaten för ledning och läkargrupp. I  samband med dessa presentationer förs konstruktiva diskussioner, där vi i mätgruppen bl a får information om de lokala förutsättningar som kan förklara uppmätta variationer.

Vi håller oss i detta inlägg huvudsakligen till redovisning och diskussion av området medicinsk kvalitet eftersom debatten om kvalitetsregister handlar om just detta. (För detta moment redovisas 30 vårdcentraler, då ett par är små och har med gemensam journaldatabas med en större vårdcentral.) När man sammanställer resultatet av medicinsk kvalitet från de tre åren genom att summera rankningssiffrorna för alla de olika diagnoserna, finner man att en handfull vårdcentraler (A–E) har något sämre resultat, medan tre vårdcentraler (Å, Ä och Ö) avviker i positiv riktning. Det stora flertalet vårdcentraler presterar kring medelvärdet (Figur 1). Vårdcentralerna A–E karaktäriseras av läkarvakanser, korttidsvikarier och läkare utan specialistkompetens i allmänmedicin.

Väljer man att rangordna vårdcentralerna efter resultaten för en enstaka kvalitetsindikator, t ex andel med HbA1c-nivå <6,0 procent vid diabetes, andel kinoloner vid cystit hos kvinnor eller andel warfarinbehandlade vid förmaksflimmer, finner man en dålig korrelation med den sammanvägda värderingen (Figur 2, Tabell I). Samma förhållande råder även för alla de övriga diagnosernas rankningssiffror. Vid en genomgång av resultaten har vi sett att alla vårdcentraler är »bra« (rankningssiffra 3 eller 4) inom något område men också att alla är »sämre» (rankningssiffra 1) inom andra områden. Olika vårdcentraler är bra på olika saker, och ingen är genomgående bättre eller sämre än någon annan. Detta gäller både när man jämför enskilda kvalitetsindikatorer och när man jämför summerade rankningssiffror för olika diagnoser. Det är svårt att genomföra bra mätningar och att tolka resultaten. Det är en stor fördel att ha god kännedom om bemanning, organisation och upptagningsområde för de drygt 30 vårdcentralerna när vi följer upp och jämför. Vi får också bra information om lokala förutsättningar när vi redovisar och diskuterar resultaten på de enskilda vårdcentralerna. Att vi dessutom själva sedan mer än 30 år arbetar som läkare på vårdcentral ökar ytterligare vår förmåga att förstå och se förklaringar till variationer mellan vårdcentraler. När vi mäter medicinsk kvalitet via evidensbaserade kvalitetsindikatorer mäter vi huvudsakligen följsamhet till riktlinjer på gruppnivå. Medicinsk kvalitet innebär dock mycket mer än att följa riktlinjer. På individnivå bör vården anpassas så att riktlinjer ibland inte följs fullt ut. I små patientmaterial, som det ofta handlar om på vårdcentralsnivå, kan individualisering av vården av några få patienter i betydande grad påverka resultatet på gruppnivå. De små materialen innebär vidare att slumpvariationen får stor inverkan på resultaten. Att olika vårdcentraler är bra på olika saker är naturligt, liksom att ingen kan vara bra på allt. Ändå är det nog så att »totalkvaliteten« (definierad enligt Socialstyrelsens »God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården«, SOSFS 2005:12) varierar betydligt mellan olika vårdcentraler. Men vi har svårt att fånga den »totalkvaliteten« på ett bra sätt med enbart mätningar. Trots de stora datamängderna från de drygt 30 vårdcentralerna har vi oftast inte underlag för att påstå att en vårdcentral är bättre eller sämre än de andra. Vi har båda erfarenhet av medicinsk kvalitetsrevision, som utöver mätningar även innefattar vårdcentralsbesök, personalintervjuer m m, och upplever att detta är en metod som kan ha större möjlighet att fånga och jämföra »totalkvalitet«. Det finns mätetal som är valida, med stora material även på enskilda vårdcentraler, enkla att fånga och som på ett bra sätt indikerar evidensbaserad vård, t ex telefontillgänglighet och läkarkontinuitet. Dessa skulle kunna kopplas till ekonomisk ersättning, vilket vi föreslagit i ett tidigare inlägg [2], och även kunna publiceras som information till invånarna inför vårdvalet. Mätning av medicinsk kvalitet för olika diagnosgrupper är en betydligt mer komplex uppgift, och stora svårigheter uppstår vid betygsättning/gradering. Man kan som regel inte ge ekonomisk ersättning utifrån resultaten av enstaka kvalitetsindikatorer (Figur 2 och Tabell I). Inte ens med ledning av stora datamängder kan man värdera och redovisa kvaliteten vid en vårdcentral på ett tillräckligt trovärdigt sätt för att kunna skapa underlag för information för invånarnas vårdval eller för att ge ekonomisk ersättning. I t ex Jönköpings sjukvårdsområde, där invånarna får möjlighet att välja mellan tolv närbelägna vårdcentraler, kan vi trots omfattande mätningar inte finna att någon vårdcentral är bättre eller sämre än de andra. Våra erfarenheter är alltså att en sammanvägning av evidensbaserade kvalitetsindikatorer för 15 diagnoser, där vi gjort representativa urval och undvikit bortfallsproblem, inte utgör tillräckligt underlag för att värdera medicinsk kvalitet på vårdcentraler. Vi är övertygade om att motsvarande svårigheter finns i de flesta kvalitetsregister. Det är viktigt att vi som ansvarar för mätningar även tydligt redovisar dessa mätningars begränsningar så att vi inte väcker falska förhoppningar eller medverkar till orättvisa jämförelser. Vi anser att kvalitetsmätningar och kvalitetsregister behövs för att stimulera förbättringsarbete, för att följa vårdens utveckling och för forskning – men inte för att värdera vårdkvalitet. Kanske vore det klokt att ändra namnet från Kvalitetsregister till Register för utveckling och forskning för att minska risken för missuppfattningen att kvalitetsregister mäter vårdkvalitet? * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.