Anders G Olsson (AGO) varnar för simvastatin i dosen 80 mg, då myopati med kreatinkinasstegring >10 gånger över normalvärdet nyligen redovisats i SEARCH- studien [2]. Vi är tacksamma för att den ökade biverkningsförekomsten med höga statindoser tas upp till diskussion. Vi anser att det för de allra flesta högriskindivider med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer räcker med simvastatin 20–40 mg även om LDL-kolesterol inte kommer under 2,0 mmol/l [1, 3].
NICE [4] förespråkar 80 mg simvastatin i vissa fall, utan att eftersträva målnivåer för kolesterol. Den enda direkt jämförande studie vi funnit visade fler behandlingsavbrott (framför allt beroende på leverenzymstegringar) med 80 mg atorvastatin än med 80 mg simvastatin. Som AGO påpekar är studien liten (450 individer/grupp) och kortvarig, 24 veckor. Dock är vi eniga med NICE om att 80 mg simvastatin kan övervägas i enskilda fall.

Som vi ser det har AGO överskattat biverkningsfrekvensen med simvastatin, jämfört med atorvastatin. I A–Z-studien anger ursprungsartikeln [5] nio fall av myopati enligt definitionen ovan med 80 mg simvastatin (AGO anger elva patienter). När det gäller SEARCH-studien anger han att 98 patienter fick myopati, medan publikationen anger 49, med samma definition. Patienterna i SEARCH normaliserades utan sequelae.

AGO anför att TNT [6] och IDEAL [7] visade att myopati med 80 mg atorvastatin var mycket sällsynt. TNT inkluderade enbart patienter som tolererat 10 mg atorvastatin. I IDEAL hade 75 procent av patienterna statinbehandlats före studien. Selektion av »statintoleranta« patienter medför givetvis en bias vid utvärdering av biverkningar. Två fall av rabdomyolys rapporterades ändå med atorvastatin i såväl IDEAL som TNT. I PROVE-IT [8] avbröt 3,3 procent av patienterna behandling med 80 mg atorvastatin på grund av muskelbesvär.

SEARCH-studien påvisade betydelsen av andra faktorer som bidrog till utvecklingen av myopati såsom genetik, patientens ålder, behandlingstidens längd, kön, njurfunktion och annan medicinering (t ex en 9-faldig riskökning med amiodaron). Dessa faktorer varierar mellan studierna. Exempelvis var myopatifrekvensen 2–3 gånger högre hos patienter >65 år. Medelåldern i atorvastatinstudierna [6-8] var 58–62 år. Man bör vara försiktig med slutsatser om biverkningsfrekvenser när direkta jämförelser saknas. Enligt SEARCH är myopatifrekvensen ca 1/10 000 patientår med 20–40 mg simvastatin, men högre med 80 mg simvastatin. Liknande analyser saknas för övriga statiner.

I IDEAL kunde man inte visa att 80 mg atorvastatin var bättre än 24 mg (medeldos) simvastatin avseende en sammansatt effektvariabel, men behandlingsavbrott på grund av biverkningar var vanligare (9,6 vs 4,2 procent). Sammantaget talar studierna för att högre statindoser har något gynnsammare effekter, men till priset av mer biverkningar.

Det finns ännu ingen morbiditetsstudie som behandlat patienterna till olika koleste- rolmål, vilket behövs för att kunna värdera nytta i förhållande till biverkningar. Trots detta rekommenderas allt lägre LDL-mål i olika riktlinjer, t ex <2,0 mmol/l hos högriskpatienter. Extrapolering av resultat från befintliga studier indikerar att det går bättre för dem som har lägre kolesterol. Här finns sannolikt både bias och störfaktorer (confounding). Patienter som når »målvärdet« har som grupp sannolikt startat på lägre nivåer och därmed utsatts för lägre LDL-relaterad risk före behandlingen – man selekterar en friskare population. Dessutom har subgruppen som når målvärden sannolikt bättre följsamhet till (alla) ordinationer och råd och därmed en generellt bättre prognos, oavsett lipidsänkningsregim. Observationella samband mellan risk och LDL-värden förutsäger inte säkert vad som uppnås med farmakologiska behandlingsregimer.Sammanfattningsvis har de allt lägre målnivåer för LDL-kolesterol som nu diskuteras svag dokumentation. Högdoserad statin medför ökade biverkningar oavsett vilken statin som väljs, och ännu odokumenterade kombinationsbehandlingar bör användas restriktivt. För patienter utan avancerade eller ärftliga lipidrubbningar står sig vår rekommendation, (20)–40 mg simvastatin, väl i ett risk–nytta-perspektiv. Vi håller med AGO att simvastatin 80 mg inte ska användas i onödan, men det gäller även andra statiner i hög dos. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.