Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) och Gårdlund och Kalin är helt överens om att den totala cefalosporinförbrukningen i Sverige bör minska till förmån för mindre resistensdrivande preparat.
Gårdlund och Kalin är också överens med oss om att cefuroxim är underlägset cefotaxim mot gramnegativa tarmbakterier och att detta förhållande inte är känt för alla kollegor. Ännu mindre känt är cefuroxims klart sämre aktivitet mot Haemophilus influenzae och pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet. Vi ser det som RAF:s uppgift att informera läkarkåren om dessa förhållanden.

RAF rekommenderar, liksom Svenska infektionsläkarföreningen och Strama (, ), i första hand penicillin vid lindrig till måttligt svår samhällsförvärvad pneumoni (CRB 65-poäng 0–1). Vid allvarlig pneumoni (CRB 65-poäng 2–4) har intravenösa cefalosporiner en plats i terapin ([3], ).
På grund av cefuroxims sämre aktivitetet mot Enterobacteriaceae har man i de flesta länder övergivit preparatet för empirisk terapi vid misstanke om allvarlig bakteriell infektion. Få prospektiva kliniska studier i en miljö med ökad antibiotikaresistens har därför publicerats.
Cefuroxims underlägsenhet jämfört med tredje generationens cefalosporiner som empirisk behandling vid allvarlig bakteriell infektion stöds av en studie av Hoepelmans och medarbetare där cefuroxim i kombination med aminoglykosid gav sämre resultat vid allvarlig bakteriell infektion än monoterapi med ceftriaxon, som har samma spektrum och aktivitet som cefotaxim [1, 2].

Vi håller med Gårdlund och Kalin om att cefuroxim kan användas vid empirisk behandling av hud- och mjukdelsinfektioner och av led- och skelettinfektioner orsakade av stafylokocker och streptokocker. Vi vill dock återigen framhålla betydelsen av att så långt det är möjligt minska cefalosporinanvändningen till förmån för andra betalaktamantibiotika, som framgår av tabellen i vår artikel [3].

När det gäller de möjliga skillnaderna i ekologisk påverkan är vi, liksom Gårdlund och Kalin, medvetna om att dokumentationen lämnar mycket övrigt att önska, och det saknas goda jämförelser av selektion både för ESBL-producerande tarmbakterier och för C difficile. Som vi tidigare påpekat, föreligger det farmakokinetiska skillnader mellan cefuroxim och cefotaxim, vilket innebär en teoretiskt mindre risk för ekologisk påverkan av parenteralt cefuroxim än av cefotaxim, som delvis elimineras som aktiv metabolit i tarmen.
Dock utsöndras även cefuroxim i viss utsträckning i gallan [4]; koncentrationer på upp till ca 30 mg/l efter 1,5 g intramuskulärt cefuroxim finns rapporterade. Detta resulterar troligen i aktiva koncentrationer i övre delen av tarmen, varför en selektiv effekt med ökad risk för kolonisation inte kan uteslutas.

Vi anser, liksom Gårdlund och Kalin, att de studier som refereras till som stöd för att risken för selektion av C. difficile och ESBL-producerande Enterobacteriaceae ökar med cefotaxim har stora metodologiska problem.
En nyligen publicerad studie av Baxter och medarbetare ger inte stöd för att cefuroxim intravenöst har mindre selekterande effekt än andra parenterala cefalosporiner [5]. Efter korrigering för olika riskfaktorer var oddset (OR) för C difficileinfektion efter cefuroximbehandling mer än fördubblat (OR 2,16, konfidensintervall 1,33–3,49) i Baxters studie [5]. Både i gruppen som drabbades av C difficile-orsakad diarré och i kontrollgruppen hade tre av fyra patienter fått enbart cefuroxim intravenöst [Roger Baxter, pers medd; 2009].
Det väsentliga är att Gårdlund och Kalin, liksom RAF, anser att cefalosporinerna så långt som är möjligt ska ersättas med smalare och mer riktad antibiotikabehandling.