Dags att lämna polariseringen

I vår litteratursökning har vi systematiskt gått igenom relevanta engelskspråkiga
artiklar. Det är högst osannolikt att vi under denna process skulle ha förbigått artiklar som med avgörande betydelse kunnat påverka våra slutsatser. Göran Isacssons huvudsakliga kritik gäller vår bedömning att befintliga studier ger ett otillräckligt stöd för att behandling med antidepressiva (AD) förebygger självmordshandlingar.

GI anser att ekologiska studier visar att det finns »slående samband« mellan den ökade förskrivningen av AD och nedgången av suicid i olika populationer. Ekologiska studier har dock ett lågt bevisvärde. Flera studier med lågt bevisvärde ökar inte evidensgraden. Studierna är inte kongruenta, och ökningen i förskrivningen av AD har dessutom i flera fall föregåtts av en redan nedåtgående trend i antalet suicid.

Avsikten med Jicks studie, den som GI anser att vi missförstått, var att klarlägga den relativa risken för att antidepressiv behandling ger upphov till självmordshandlingar; inte om de fyra läkemedlen hade suicidpreventiva egenskaper. Författarna kommer till slutsatsen att »risken för självmordshandlingar är lika stor oavsett preparat«. Det är riktigt att 159 810 patienter hade förskrivits de aktuella läkemedlen, men efter exklusion omfattade studiematerialet endast 555 patienter, vilket påverkar statistisk styrka rejält.

Jick et al visar att risken för suicidhandlingar ökade de första nio dagarna efter insättandet, vilket är ett välkänt scenario, för att sedan avta under de 90 dagar studien varade. Vi anser inte att detta resultat kan tolkas som att de använda AD hade en suicidpreventiv effekt.

Det fokus som GI lägger på individbaserade studier som belägg för en suicidpreventiv effekt av AD är förvånande. Vi hänvisar till en nyligen
genomförd litteraturgenomgång av Världspsykiatriska föreningens (WPA) sektion för farmakopsykiatri, där det tydligt framgår att balansen mellan nytta och risk för användning av AD vid självmordsnärhet i dessa studier är oklar [1].
När GI föreslår att »Gotlandsstudien« kan användas som ett direkt bevis på antidepressivas suicidpreventiva effekt förbiser han det faktum att man i just denna studie använde en integrerad ansats med både farmaka och psykoterapi [2]. Effekten av en högre förskrivning av antidepressiva går således knappast att särskilja från den psykoterapeutiska effekten. I samma riktning pekar nya fynd, där en nedgång i antalet suicid korrelerade till en ökning i både försäljningen av AD och i antalet psykoterapeuter [3].

Det är också överraskande att GI hävdar att psykosociala åtgärder är utan verkan genom att citera ett arbete som publicerades för mer än 30 år sedan. Suicidpreventivt arbete har sannerligen utvecklats avsevärt inom denna disciplin sedan dess [se t ex 4, 5]. Att påstå att vi i vår artikel skulle ha fråntagit antidepressiva läkemedel deras stora betydelse vid behandling av depression och negligerat interna faktorers betydelse för suicidala handlingar är naturligtvis en allvarlig feltolkning.

Till sist, GI:s farhåga att resultaten av vår litteraturgenomgång skulle göra att
resurserna riskerar att diffundera ut i »ospecificerade psykosociala åtgärder« är ogrundad. Vi understryker betydelsen av en integrerad och individualiserad ansats, som man också finner inte minst i det svenska nationella suicidpreventionsprogrammet, som tagits fram av Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut och som antogs av riksdagen 2007.
Sverige har lämnat en polarisering mellan psykosociala åtgärder och psykofarmaka bakom sig. Det rekommenderar vi också GI att göra.