Vi anser det angeläget kommentera artikeln »Dags att slopa ’husets vin’. Stopp för okritisk empirisk användning av cefuroxim«, Läkartidningen 5/2009 (sidorna 291-2), där fyra representanter för Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) skriver: »RAF har värderat tillgänglig publicerad litteratur om cefuroxim, och vi ser inga fördelar med att ha kvar preparatet för empirisk behandling. ––– Som empirisk behandling vid misstanke om allvarlig bakteriell infektion utan säkerställd etiologi är cefotaxim ett bättre alternativ än cefuroxim« [1]. RAF-författarna vill i artikeln och i ett underliggande rationaldokument göra gällande att den ekologiska påverkan av cefuroxim och cefotaxim är likvärdig – en slutsats som vi vill ifrågasätta.

Cefuroxim har använts i decennier i Sverige utan påfallande problem med terapisvikt och med få uppenbara olägenheter. Tvärtom är det ett ovanligt säkert preparat med ytterst få allvarliga biverkningar. Cefotaxims överlägsna aktivitet mot gramnegativa tarmbakterier är otvetydig – men inget nytt. Att sedan inte alla kollegor varit medvetna om detta faktum och följaktligen inte alltid använt adekvat behandling vid allvarliga gramnegativa infektioner är en annan sak.

När det gäller Staphylococcus aureus är preparaten väsentligen likvärdiga, liksom när det gäller fullt känsliga pneumokocker, som utgör 94 procent av svenska isolat. Pneumokockstammar med nedsatt känslighet på grund av förändringar i penicillinbindande proteiner (PBP) utgör cirka 6 procent, men de allra flesta av dessa stammar har relativt låga MIC-värden och är behandlingsbara med både bensylpenicillin och cefuroxim – ett faktum som inte framgår av författarnas tabell. Med dosering bensylpenicillin 3 g × 3 eller cefuroxim 1,5 g × 3 uppnår man tillfredsställande antibakteriell aktivitet mot stammar med MIC <2 respektive <4 mg/l när infektionen inte engagerar centrala nervsystemet. Stammar med högre MIC-värden är extremt sällsynta i Sverige.Indikationer som kan vara aktuella för cefuroxim även framgent är, enligt vår uppfattning, pneumoni, hud- och mjukdelsinfektioner samt led- och skelettinfektioner där patogener såsom pneumokocker, streptokocker och stafylokocker kan vara involverade. Dessutom har man god effekt vid urinvägsinfektioner eftersom cefuroxim ger höga urinkoncentrationer.Den del av artikeln som det är mest angeläget att granska är författarnas bedömning av ekologiska risker. Man skriver: »Det finns däremot inget stöd i litteraturen för att cefuroxim är ekologiskt gynnsammare än övriga cefalosporiner.« I bakgrundsdokumentet skriver man dock: »Det saknas studier på cefuroxims ekologiska påverkan på tarmfloran, medan det är visat att cefotaxim orsakar en måttlig påverkan på tarmfloran ...«, och vidare: »Både cefuroxim och cefotaxim utsöndras övervägande renalt, och ger låga koncentrationer i faeces. Dock metaboliseras 15–25 procent av cefotaxim till den mikrobiologiskt aktiva des-acetylformen som utsöndras i gallan, vilket skulle kunna innebära en större ekologisk påverkan av detta preparat.« Vi håller med! Cefotaxim, till skillnad från cefuroxim, utsöndras alltså till avsevärd del i aktiv form i tarmen och har förutsättningar att orsaka en störd tarmflora och driva resistens. När det gäller risken för selektion av ESBL-bildande stammar anger man i bakgrundsdokumentet att »Studier har visat att risken för selektion av ESBL-producerande Enterobacteriaceae är lika stor med cefuroxim som med 3:e generationens cefalosporiner [= cefotaxim]«. Som stöd för detta hänvisar författarna till två studier där tidigare behandling med oralt cefuroximaxetil var associerad med ökad risk för urinvägsinfektion med ESBL-producerande stammar [2, 3]. När det gäller påverkan på tarmfloran kan knappast oralt cefuroximaxetil – av vilket endast ca 50 procent absorberas från tarmen – jämställas med intravenöst cefuroxim som överhuvudtaget inte använts i dessa studier. Något stöd för påståendet att intravenöst cefuroxim driver ESBL-selektion finns oss veterligen inte.Den mest intressanta punkten är kanske risken för Clostridium difficile-associerad diarré (CDAD) i samband med cefalosporinbehandling, inte minst i ljuset av internationella rapporter om ökande risk för CDAD med en hypervirulent stam med ökad dödlighet.
RAF menar: »Det finns inga säkra belägg för att risken för Clostridium difficile-associerad diarré (CDAD) skulle vara högre för cefotaxim jämfört med cefuroxim.« Det är sant i så måtto att det inte finns helt invändningsfria jämförande prospektiva studier som visar att cefuroxim ger mindre problem med CDAD än cefotaxim. Det finns emellertid en rad epidemiologiska studier som skattat risken för olika antibiotika och som genomgående klassat cefotaxim som svårt belastat när det gäller risk för CDAD [4-11].

I en retrospektiv analys av 87 fall av sjukhusförvärvad CDAD i Irland [9] hade 4 046 DDD (definierade dygnsdoser) intravenöst cefuroxim och 6 883 DDD cefotaxim givits. Av patienter som fått cefuroxim i monoterapi utvecklade ingen patient CDAD, medan 20 av dem som behandlats med cefotaxim i monoterapi drabbades. Sambandet mellan ökande användning av cefotaxim och CDAD var tydligt (Figur 1).
I en rapport från London sågs en kraftigt ökad frekvens av CDAD på en geriatrisk klinik efter det att British Thoracic Society rekommenderat cefalosporin som behandling vid svår samhällsförvärvad pneumoni [7]. Detta ledde till en tjugofaldigad ökning av cefotaximanvändningen och en mångdubbling av antalet fall av CDAD (Figur 2). En av fem patienter som behandlades med cefotaxim drabbades av CDAD. Smittskyddsåtgärder kunde inte förhindra att nya fall inträffade – problemet upphörde först när användningen av cefotaxim stoppades.
Slutligen finns det en svensk prospektiv kohortstudie inkluderande 2 462 patienter som sjukhusvårdades för olika medicinska och kirurgiska tillstånd [10]. Patienterna följdes i 6 veckor med avseende på antibiotikaassocierad diarré (AAD). Av de 80 patienter som fick cefuroxim som monoterapi fick endast en patient AAD.
Alla citerade studier lider av metodologiska svagheter, men utifrån den kunskapsbas som står till buds, utifrån vilken bästa evidens måste destilleras, framstår ändå risken för CDAD som betydligt mindre med cefuroxim än med cefotaxim.

Sammantaget anser vi att argumentet att cefuroxim är lika belastat med ekologisk påverkan som cefotaxim är dåligt underbyggt. Cefuroxim är med säkerhet inte ofarligt från ekologisk synpunkt, och överförbrukning bör definitivt undvikas. Kritisk klinisk bedömning, god dia-gnostik och val av smalare och mer riktad behandling bör i alla lägen prioriteras. Att helt stoppa användningen av cefuroxim kommer dock sannolikt att medföra en ökad användning av cefotaxim. Detta är ett ekologiskt experiment med, som vi ser det, betydande risker.
RAF:s rekommendation att helt lämna cefuroxim till förmån för cefotaxim kan snabbt slå tillbaka med ökande frekvens allvarliga biverkningar. Cefuroxim har, enligt vår uppfattning, även fortsättningsvis en plats i den svenska arsenalen av antibiotika.