Varning för simvastatin 80 mg!

I en debattartikel i Läkartidningen förordar Hjemdahl och medarbetare användning av simvastatin 80 mg dagligen till patienter som inte når målvärdet uppsatt för LDL-kolesterol, i stället för andra läkemedel, främst mer effektiva statiner [1]. Orsaken till denna ståndpunkt är ekonomisk, eftersom simvastatin 80 mg är generiskt och bara kostar en bråkdel av vad de icke generiska atorva-statin och rosuvastatin gör.

Till stöd för denna rekommendation anförs en korttidsstudie på 24 veckor, där man främst jämfört den HDL-höjande effekten av 80 mg atorvastatin och 80 mg simvastatin dagligen [2]. Atorvastatin sänkte LDL-kolesterol bättre än simvastatin, men simvastatin höjde HDL-kolesterol bättre än atorvastatin. 80 mg simvastatin dagligen ledde till signifikant lägre risk för förhöjda levervärden (0,4 mot 2,8 procent). Effektmässigt på LDL-kolesterol motsvarar 80 mg simvastatin 10 mg rosuvastatin och mellan 20 och 40 mg atorvastatin dagligen [3].
Leverbiverkan av statiner är dosrelaterad. Det är väl känt att ju effektivare statinbehandlingen är, desto högre är frekvensen av måttligt förhöjda transaminaser. Sällsynta fall av hepatocellulär, kolestatisk och blandade former av leverskada har beskrivits [4]. Det har föreslagits att regelbunden kontroll av lever-enzymer inte är nödvändig vid måttliga statindoser [5].

En kliniskt viktig biverkan av statinbehandling är den ökade risken för myopati och/eller rabdomyolys, som lyckligtvis är ett sällsynt men allvarligare tillstånd än en måttlig transminasförhöjning. Denna allvarliga biverkan, definierad som muskelsmärtor förenade med krea-tinkinasvärde (CK) överstigande 10 gånger övre normalgränsen, ska inte förväxlas med de muskelsmärtor som omkring 7 procent av statinbehandlade erfar och som inte är förenade med förhöjda CK-värden.
Redan i »A to Z«-studien, som studerade risken för hjärt–kärlkomplikationer vid akuta koronara syndrom, visade det sig att elva patienter fick myopati på dosen 80 mg simvastatin (0,4 procent) [6]. Denna höga risk för myopati bekräftades i SEARCH-studien, där 98 av 6 031 patienter som randomiserades till 80 mg simvastatin fick myopati, 1,6 procent [7]. Cerivastatin-erfarenheten visar att statiner har olika tendens till myopati/rabdomyolys; en klart förhöjd risk i två stora välkontrollerade studier visar att denna signal för 80 mg simvastatin måste tas på allvar.
Denna siffra ska sättas i relation till de två fall av myopati som rapporterades bland de 4 995 patienter som fick 80 mg atorvastatin dagligen i den femåriga TNT-studien (0,04 procent, 24 475 patientår) [8]. Myopati med CK-värde över tio gånger övre normalvärdet förekom inte bland de 4 439 patienter som behandlades med atorvastatin 80 mg dagligen i 4,8 år (21 307 patientår) i IDEAL-studien [9].

Mot denna bakgrund vill jag starkt avråda från att använda dosen simvastatin 80 mg för att söka nå målvärde för LDL-kolesterol. »Drug of choice« är i detta läge atorva-statin med sin mycket övertygande säkerhetsdokumentation. Även rosuvastatin är med JUPITER-studien bättre säkerhetsmässigt dokumenterad med ett fall av rabdomyolys på 8 901 individer, eller på 16 911 patientår, jämfört med den 24-veckorsstudie på 430 individer (198 patientår) som författarna åberopar som intäkt för säkerhet med simvastatin 80 mg dagligen. På grund av oklar säkerhetsprofil för ezetimib har jag tidigare också rekommenderat återhållsamhet med att i detta läge använda det läkemedlet [10].

Vi utgår nu ifrån att läkarkåren hörsammar Hjemdahls et al:s uppmaning och byter till simvastatin 80 mg dagligen för de patienter som fått atorvastatin och rosuvastatin för att nå behandlingsmålet för LDL-kolesterol.
Ett rimligt antagande kan vara att hälften av patienterna som ordinerats atorvastatin eller rosuvastatin verkligen får dessa läkemedel på en korrekt bedömning, dvs att en effektivare statin behövs för att nå behandlingsmålet. Det blir 60 000 patienter enligt de siffror Hjemdahl et al anger i sin artikel. Av dessa kommer enligt SEARCH-studien nära 1 000 patienter inom de kommande sex åren att drabbas av iatrogen myopati med CK-stegring. Hur många som kommer att gå vidare med rabdomyolys, njursvikt och död vet vi inte.
Mot denna bakgrund vill jag kraftigt avråda den svenska läkarkåren från att förskriva simvastatin 80 mg dagligen, om inte särskilda skäl föreligger, eftersom denna dos äventyrar patientsäkerheten. Jag delar Hjemdahls et al:s förvåning över att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beslutat medge läkemedelssubvention på denna dos, dock på annan grund än författarna.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren erhåller forskningsanslag/konsultarvode från AstraZeneca, Karobio, MSD, Pfizer, Roche och Sanofi-Aventis.