Det är belagt i flera studier [1, 2] att trombosprofylax minskar risken för screening-upptäckta asymtomatiska tromboser, klinisk tromboembolism och dödlig lung­embolism, vilket sammantaget sänker den perioperativa dödligheten. Utan profylax anges trombosfrekvensen till 15–70 procent beroende på vilken typ av kirurgi som utförs [3]. Ortopedisk kirurgi, i synnerhet höft- och knäledsplastiker, har ofta använts som högriskmodell i studier. Utfallet från dessa studier har sedan extrapolerats till rekommendationer för användning av trombosprofylax även vid andra ingrepp.
Patienter med multipla riskfaktorer (>40 år, cancerdiagnos, tidigare tromboembolism) som genomgår större ortopedisk kirurgi och större trauma- eller cancerkirurgi i buk- och bäckenregionen anses ha speciellt hög risk för att utveckla tromboembolism. Rutinmässig användning av trombosprofylax är väl etablerad praxis, med subkutant ­administrerat lågmolekylärt heparin som helt dominerande metod. Våren 2008 ändrades rutinerna för trombosprofylax vid de kirurgiska och ­ortopediska klinikerna i Helsingborg. Tidigare gavs enox­aparin (Klexane) 100 mg/ml 0,4 ml kvällen före kirurgi, och därefter en gång dagligen. Den nya rutinen som infördes i enlighet med nationella riktlinjer var tinzaparin (Innohep) 10 000 E/ml 0,35 ml, respektive 0,45 ml vid högrisk­patienter. Första dosen gavs 6–8 timmar postoperativt.
Dessa regimer skulle ge ett likvärdigt skydd mot tromboembolism och förhoppningsvis minska risken för peri-operativa blödningskomplikationer och möjliggöra epi­duralanestesi även vid akuta ingrepp [4, 5]. Från oktober 2008 till och med februari 2009, efter ändringen av profylaxrutinen, uppträdde ett flertal fall av postoperativ lungembolism. Nedan följer en kort genomgång av fallen. Samtliga patienter erhöll 0,45 ml tinzaparin 4–6 timmar postoperativt.

81-årig man med angina och hypertoni, tunntarmsrese­-
­k­erad sommaren 2008 på grund av inflammerad tarm, inkom för planerad radikal-operation av ljumskbråck ad modum Lichtenstein. Ingreppet utfördes i lokalbedövning. 1 1/2 dygn postoperativt blev patienten takykard och hypertensiv, och man noterade kraftigt nedsatt saturation. DT med intravenös kontrast verifierade bilaterala lungembolier.

34-årig kraftigt överviktig kvinna (BMI 41) med astma kom in akut med buk­smärtor. Utredning visade en mycket ful kolecystit samt misstänkt tumör i bukspottkörteln (visade sig senare vara benign). Man beslutade sig för resektion av cauda pancreatis jämte kolecystektomi (peroperativt även duodenorafi och kolorafi på grund av fistulering till gallblåsan). Operationstiden var 7 timmar. Ett dygn post-operativt blev patienten takykard och andfådd. Spiral DT påvisade vänstersidig lungemboli, vilket bekräftades med lungscintigrafi.

46-årig man, tidigare opererad med Billroth II-resektion på grund av ventrikelulkus och koronar bypass. Utredning för kroniska buksmärtor visade duodenalcancer, och han opererades med modifierad Whipple-operation. Operationstid: 6 timmar. En vecka postoperativt debuterade förmaksflimmer och andfåddhet. Utredningen visade ­högersidiga lungembolier.

80-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk. Patienten genomgick planerad Billroth II-resektion på grund av ventrikelcancer. Operationstid: 3,5 timmar. Ett dygn postoperativt uppstod dyspné och dålig saturation. DT påvisade bilaterala lungembolier.

66-årig kvinna, opererad med låg främre resektion 2007 utan postoperativa komplikationer, för övrigt frisk. Hon utvecklade ett ärrbråck som opererades ad modum Stoppa–Rives. Operationstid: 2 timmar. Fyra dagar postoperativt uppstod tungandning och feber. DT av torax påvisade spridda små lungembolier.

35-årig man, tidigare kolektomerad på grund av ulcerös kolit. Opererades med prokt­ektomi, bäcken­reservoar och skyddande loopil­eostomi. Operationstid: 6 timmar. Drygt tio dagar postoperativt uppstod huggsmärtor i torax, där efterföljande utredning visade lungemboli.

73-årig kvinna med hjärt–kärlsjukdom kom in akut med kolonileus på grund av av strikturerande tumör i sigmoideum. Kvinnan genomgick sigmoideumresektion med primäranastomos. Operationstid: 3 timmar. En vecka postoperativt noterades försämrat allmäntillstånd och andningspåverkan. Utredningen visade utbredda lungembolier i höger lungan.

Sedan profylaxregimen ändrades har vi på kirurgkliniken noterat en ökad frekvens av postopera­tiva lungembolier och bentromboser. Företrädesvis är det patienter som genomgått omfattande bukkirurgi som har drabbats av lungemboli, men inte enbart. 3 av 7 ingrepp hade en operationstid på 6 timmar eller mer. Det har rört sig om både elektiva och akuta patienter med såväl benigna som maligna tillstånd. Under regimskiftet har inte andra aspekter såsom god postoperativ omvårdnad med tidig mobilisering ändrats, och kolorektalsektionen har tillämpat oförändrat ERAS-protokoll. Intressant är att ortopedkliniken inte noterat motsvarande ansamling av post­operativa lungembolier.
Det är möjligt att dessa komplikationer inte har någonting med de nya profylaxrutinerna att göra och att det är en tillfällighet att dessa fall nu har uppträtt. Någon rutinmässig kontroll av postoperativ tromboembolism har inte genomförts. Den allmänna känslan på kliniken är dock att det föreligger ett tidsmässigt samband, och vi ifrågasätter om de studier (företrädesvis baserade på ortopedisk ­kirurgi) som har åberopats kan extrapoleras till allmänkirurgiska patienter.
Allmänkirurgiska ingrepp är ofta betydligt längre än ortopediska ingrepp, speciellt vid operation av malign sjukdom i buk och bäcken. Vidare har många patienter inom allmänkirurgin en underliggande malign sjukdom, vilket i sig predisponerar för trombosutveckling. Dessa patienter bör även erhålla förlängd trombosprofylax postoperativt.
Kirurgkliniken vid Helsingborgs lasarett har valt att behålla tinzaparin som trombosprofylax men återgått till att starta trombosprofylaxen preoperativt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även
Trombosprofylax – en kommentar