Länsrätten har dömt en läkare för att »ej undersökt en patient« i samband med frågeställning om övre luftvägsinfektion/sinuit. Vi har i Läkartidningen 48–49/2008 (sidan 3569) hävdat att handläggningen varit korrekt.
Socialstyrelsen påpekar i sitt utlåtande: »När den i målet aktuella händelsen inträffade hade han haft läkarlegitimation i knappt tre månader, vilket rimligen borde innebära att hans medicinska erfarenhet var begränsad. Han borde som stöd för sin diagnossättning – som således inte nödvändigtvis var felaktig – ha gjort en basal undersökning …«
Den prickade läkaren skrev i journalen: »Kont. Ors. Förkylningssymptom sedan i fredags. Staus AT Gott och opåverkat. Förkyld. Bed/åtg. Informeras om att vi inte har någon uppenbar behandling mot förkylningar. Nässpray och allmän vila och omhändertagande. Åter vid behov.
Diagnos J06-P ÖLI.«

Den basala undersökningen skulle omfatta »åtminstone undersökning av öron, näsa, munhåla, svalg och ytliga lymfkörtlar samt – för det fall patienten inte kunde lämna uppgift – temperatur.« Allmäntillståndet nämns överhuvud inte som ett moment i Socialstyrelsens utlåtande (!). Uppgifter om ytliga lymfkörtlar är irrelevanta här.
Socialstyrelsen tillfogar att det inte går att avgöra om en bedömning av en patients tillstånd är korrekt om det inte finns några undersökningar eller undersökningsfynd redovisade.
Om den medicinska bedömningen varit korrekt går endast att avgöra om samma undersökning utförs en gång till av annan läkare, inte av journaluppgifterna. I detta fall finns just detta – en kontrollundersökning.

Man måste skilja mellan process- och resultatkontroll. Alla instanser – Socialstyrelsen, Ansvarsnämnden, länsrätten – har bedömt processen, dvs journalen, men inte resultatet. När man dessutom dömer för bristfällig journalföring när bedömningen och handläggningen varit korrekt blir man förfärad.
Vi bör inte glömma att det gäller en helt opåverkad patient som inte kräver behandling, vilket dokumenterades dagen efter av annan kollega (läkare 2). Trots detta erhöll patienten penicillin, utan korrekt indikation.

I anmälan påpekar patienten att »tänk om alla patienter inte fick penicillin«. Sannolikt hade patienten inte anmält om läkare 2 avstått från att ordinera antibiotika.
Kan Socialstyrelsens yttrande tolkas så att en mer erfaren läkare kan tillåtas avgöra fall med mindre omfattande krav på journalföring? När blir man erfaren nog?
Om Socialstyrelsen nu anser att man allmänt behöver undersöka vissa – angivna –organområden enligt texten ovan, vid denna typ av frågeställning, måste de rekommendationer som utarbetades 2005 genom Läkemedelsverkets försorg revideras.

Krakau och Fabian analyserade sjukvårdens behov av journaluppgifter vid ett datorhaveri (LT 38/1999, sidorna 4032-4). De drog slutsatsen att vi i större utsträckning bör ifrågasätta vårt »dokumenterande« än vi gör i dag.
I Svenska Dagbladet den 27 juli 2009 kunde man läsa att »S vill banta byråkratin för mer tid åt patienter«.
Vi citerar ur Socialstyrelsens SOSFS 2008:14:
»3 § Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet.« Texten syftar på resultat, inte processmått, enligt vår bedömning.
»6 § 1. uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar.« Vi tolkar texten så att man kan ha korta anteckningar. Dokumentationskravet bör rimligen vara betingat av initiala fynd/bedömning. Om allmäntillstånd + anamnes initialt anger att patienten är frisk eller tillståndet inte kräver ytterligare undersökning/ bedömning måste detta räcka utan att irrelevanta undersökningar företas för att »gardera«. Att detta förhållningssätt är regel t ex på en akutmottagning är självklart.

Vi anser att läkaren följt journallagens krav, beskrivit status efter relevant undersökning, gjort en korrekt medicinsk bedömning och givit behandling samt infört ade-kvat information i journalen. Allmäntillståndet måste accepteras som en ingångsparameter, som får styra den fortsatta handläggningen.