Korrigeringen av Hjemdahl och medarbetare i LT 40/2009 (sidorna 2550-1) att nio patienter fick myopati på 80 mg simvastatin dagligen mot en patient på simvastatin 20 mg dagligen i A to Z-studien (P = 0,02) [1], och förtydligandet att 49 patienter på 80 mg simvastatin hade hotande myopati mot sex fall bland dem som tog 20 mg simvastatin i SEARCH-studien [2], noteras med tacksamhet.

Faktum kvarstår: 80 mg simvastatin dagligen är förenat med en klart högre myopatifrekvens än 80 mg atorvastatin. Om vi ser på medelincidensen av manifest och hotande myopati, i de två storskaliga noggrant genomförda och kontrollerade 80 mg simvastatin-studierna A to Z och SEARCH å ena sidan och de tre 80 mg atorvastatin-studierna PROVE-IT, TNT och IDEAL, finner vi att myopatifrekvensen för 80 mg simvastatin är 2,6 per 1 000 statinår (viktat enligt studiernas storlek) och för 80 mg atorvastatin under 0,1 per 1 000 statinår.
Läksak nämner inte att tre deltagare i TNT som tog 10 mg atorvastatin dagligen också fick myopati. Det är alltså omöjligt att tillskriva de två myopatifallen i högdosgruppen den högre atorvastatindosen. Också i IDEAL fick tre patienter myopati i simvastatingruppen mot två
i atorvastatin 80 mg-gruppen.

Alla 15 464 screenade patienter i TNT genomgick en 8-veckors öppen behandling med 10 mg atorvastatin före randomisering för att testa inklusionskriterier, tolerabilitet etc [3]. Av dessa avbröt 35 (0,2 procent) studien på grund av »myalgi«. CK-värden angavs inte. Sannolikt är dessa myalgisymtom i de flesta fall av det benigna slaget, som relativt ofta ses hos statinbehandlade patienter. Att denna korttids lågdos prerandomiseringsbehandling skulle selektera bort kandidater för myopati måste ses som mycket osannolikt.
Även i SEARCH-studien hade en majoritet, 72 procent, intagit statin före randomiseringen, varav 60 procent simvastatin eller atorvastatin. Även här har sålunda sannolikt en selektion inträffat till statintolerantas fördel [4].
Jag vill också påminna om att 80 mg simvastatin sänker LDL-kolesterol med ca 45 procent, en effekt som motsvarar dosen 20–40 mg
atorvastatin [5]. Med atorvastatin har vi alltså ett gynnsammare utfall både på effektvariabeln och på biverkningsvariabeln myopati. Nytta/riskkvoten är med
andra ord överlägsen för atovastatin.
Sammanfattningsvis finner jag att de fem storskaliga välkontrollerade statinstudier som jag åberopar för att påvisa risken för myopati med 80 mg simvastatin är jämförbara vad gäller tillåtliga slutsatser om de två aktuella statinernas biverkningar. Båda de genomförda 80 mg simvastatin-studierna visar på en oroande frekvens av allvarliga muskelbiverkningar medan detta knappast förekommer med atorvastatin i samma dos.
Det kan av särskilda skäl vara motiverat att förskriva 80 mg simvastatin till enstaka patienter för att nå målvärde för LDL-kolesterol. Men att, som Hjemdahl och medarbetare, rekommendera denna dos generellt för att nå målvärde i stora delar av den svenska befolkningen med hjärt–kärlsjukdom kan visa sig vara förödande. Det är förvånande att författarna i Läksak »spelar ner« betydelsen av en så allvarlig biverkan.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren erhåller forskningsanslag/konsultarvode från AstraZeneca, Karobio, MSD, Pfizer, Roche och Sanofi-Aventis.

Läs slutreplik:

Vi rekommenderar simvastatin (20–)40 mg dagligen