Har inte artroskopisk meniskkirurgi sin givna plats?

I artikeln »Unga patienter – gamla knän« av Roos och Lohmander i LT 24–25/2009 (sidorna 1645-8) diskuteras effekten av artroskopisk meniskkirurgi. På sidorna 1646-7 står: »Även om förbättring ses efter ingreppet visar en sammanställning av självrapporterade utfall från flera tvärsnittsstudier att patienterna under de följande 20 åren aldrig kommer tillbaks i nivå med befolkningen eller knäfriska kontroller vad gäller smärta eller funktion, särskilt vad beträffar sport- och fritidsfunktion och knärelaterad livskvalitet (Figur 3).«

Vid en närmare granskning av Figur 3 väcks vissa frågor.
1. Inga konfidensintervall ges varför läsaren inte själv kan bilda sig en uppfattning om variationen inom eller mellan grupperna.
2. Diskrepans tycks föreligga mellan framställningen av resultaten för meniskopererade och kontrollgruppen. Kontrollgruppen representeras med heldragna spikraka linjer under en period av 22 år, medan patienternas uppföljningstillfällen representeras på ett korrekt sätt som punkter.
3. Detta ger illusionen av att samma referensgrupp har använts under de 22 åren som uppföljningen varade. Mig veterligen har KOOS-skalan högst 10–15 års användning på nacken [1].
4. Hur var det med jämförelsegruppen, bestod den av enbart utvalda »knäfriska« eller var den befolkningsbaserad? Om blandning – hur? Är kontrollgruppen/-grupperna i grunden inhomogen/-a?
5. Hur homogen eller inhomogen är gruppen menisk-ektomerade? Finns det även korsbandsskadade i den gruppen? Hur många hade artrosförändringar i tidigt stadium? Hur många hade renodlade traumatiska rupturer utan följdskador?
6. Om de meniskektomerade hade en medelålder på ca 45 år (enligt Figur 2 i artikeln) kan medelåldern väntas vara över 65 vid uppföljning 22 år senare. Det vore märkligt om individer med knäartros i samhället (mellan 5 och 50 procent beroende på vilka kriterier som används) inte skulle uppvisa sämre basvärden (enligt de raka linjerna på Figur 3) än de som är betydligt yngre. Undertecknad funderar på möjligheten att i Figur 3 jämförs de som har varit meniskektomerade för 22 år sedan med unga knäfriska.
7. Det går lätt att utläsa ur Figur 3 att meniskektomi kan ge betydande förbättring av symtom och livskvalitet. Resultat som består i 22 år. Även om förbättringen skulle kunna tillskrivas den s k placeboeffekten är den så iögonenfallande att en betydande del av de meniskektomerade kanske blivit helt bra, vilket inte går att utläsa ur Figur 3 då konfidensintervall saknas.
8. Hur hade de meniskektomerades livskvalitet och smärtor utvecklats om de hade nekats operation? Författarnas slutsats angående Figur 3 är: »Sannolikt beror detta på att många av dem håller på att utveckla artros; meniskkirurgi är inte en
effektiv behandling av knä-artros.« Innan svar föreligger på ovanstående frågor kan ifrågasättas om Figur 3 kan stödja denna slutsats.

Figur 3 visar att patienterna har uttalade besvär före operationen och förbättras postoperativt. Om det är författarnas budskap att artroskopisk meniskkirurgi är verkningslös och bör upphöra, då krävs betydligt mer omfattande prospektiva undersökningar för att stödja ett sådant påstående. Beprövad klinisk erfarenhet har under längre tid visat att meniskkirurgi har sin givna plats i den terapeutiska arsenalen åtminstone för en viss grupp av patienter. Det är därför en viktig uppgift att ta reda på vilka patientgrupper som har nytta av ingreppet. För detta behövs naturligtvis objektiv och longitudinell forskning.

Undertecknad kan vara överens med författarna om att det sannolikt utförts alltför många knäartroskopier tidigare och att en och annan oskyldig menisk rykt av bara farten. Detta var före den numera allmänna tillgången till MR-undersökningar, då knäartroskopi var den enda möjligheten att utföra diagnostik i leden. Numera är de flesta ortopeder medvetna om detta och har redan ändrat sina indikationer för meniskkirurgi sedan några år tillbaka.