Ur ett folkhälsoperspektiv vet vi sedan länge att förhöjd alkoholkonsumtion är förenad med ökad ohälsa, sjukdom och för tidig död. Missbruksvården har sina strategier för att behandla sina patienters problem. Men hur kan man minska andra människors alkoholkonsumtion och därmed förebygga ohälsa och sjukdom som är relaterad till en förhöjd konsumtion men som inte är missbruk?
Detta problem har sysselsatt epidemiologer och folkhälsovetare under många år. Med tanke på antalet patientkontakter har primärvården ansetts vara en utmärkt arena för tidig intervention. Ett återkommande förslag till strategi har varit att när patienter sökt primärvården bör man rutinmässigt och oberoende av besöksanledning fråga alla patienter om deras alkoholkonsumtion.
Det finns i dag flera undersökningar av denna typ av screening som i kombination med några korta samtal med läkare eller sjuksköterska också kallas korttidsintervention (brief intervention). Enligt den senaste kunskapssammanställningen från SBU finns indikationer på att män på detta sätt kan fås att minska sin alkoholkonsumtion med fyra standardglas per vecka. Kvinnors alkoholvanor påverkas inte signifikant [1].

Det finns dock problem med att tillämpa denna typ av korttidsintervention när det gäller alkohol [2]. Att en viss metod är evidensbaserad betyder inte med automatik att den bör användas, då den kan ha sidoeffekter i form av etiska problem som inte tillräckligt beaktats.

Värdebaserad medicin (VBM) är ett komplement till evidensbaserad medicin (EBM) genom att man inom VBM tar hänsyn till framför allt patientens värderingar men även sjukvårdspersonalens. En grundbult i VBM-resonemanget är att människor har legitimt olika värdepre­ferenser som måste beaktas inom sjukvården. Patienten kan exempelvis föredra livskvalitet framför total livslängd eller en respektfull läkare framför en kränkande, allt annat lika [3]. Läkaren kan också ha preferenser som kan komma i konflikt med en annars evidensbaserad metod, som att till exempel fokusera på de problem som patienten söker för och värna om patient–läkarrelationen över tid framför att oombedd ge vägledning eller fråga om och dokumentera patientens alkoholkonsumtion [4, 5].
Indikationer på att korttidsinterventioner vid samtal om alkolhol inte är tillräckligt värdebaserade är att de allmänläkare som deltagit i studier där metoden tillämpats upplever att den skapar fler problem än den löser [6-9]. Läkarna anser att om man tar upp frågan om alkoholkonsumtion vid inledningen av ett besök kan patient–läkarrelationen störas eller äventyras.
Att fråga om alkoholmängd utan att patienten förstår sammanhanget bäddar för värdekonflikter. Läkarna kan uppleva sig som moraliska agenter och patienterna kan uppfatta frågan som insinuant, »tror läkaren att jag är alkoholist?« Risker med metoden är att patienten underskattar sin alkoholkonsumtion, och att en misstro uppstår hos både läkare och patient. Man kanske till och med försitter chansen att informera om alkoholens möj­liga betydelse för det aktuella hälsoproblemet [10]. Det finns alltså risk för att olika metoder för evidensbaserad korttidsintervention kan bli kontraproduktiva. Frågan är då om det finns metoder som är värdebaserade, och därmed lämpade?

En värdebaserad men inte evidensbaserad metod har faktiskt diskuterats och praktiserats inom allmänmedicinen de senaste tio åren. Den går ut på att man väcker frågan om alkohol enbart om den kan tänkas ha en relation till patientens aktuella hälsoproblem [10]. En del patienter som söker sjukvården har symtom eller tecken som kan sättas i samband med alkohol: hypertoni, hjärtklappning, besvär från mage och tarm, nedstämdhet, ångest, trötthet, sömnsvårigheter, smärtproblematik etc. De flesta av dessa patienter är inte beroende av alkohol och är inte missbrukare, man talar ibland i stället om riskbrukare [10-12]. De patienter som söker för något av dessa besvär bör få information om ett möjligt samband med alkohol.
Läkaren kan exempelvis fråga om patientens tankar kring orsaken till besvären och be om att få föra in fler möjligheter, däribland alkohol. Läkaren kan sedan informera om att olika individer kan vara olika känsliga för alkohol, vissa tål mycket medan andra är mer känsliga och kan utveckla hälsoproblem och symtom/fynd som exempelvis sömnsvårigheter eller problem med ett varierande blodtryck.
Om patienten är med på att testa hypotesen kan läkaren sedan föreslå att patienten under en 3-veckorsperiod försöker halvera sin alkoholkonsumtion. Efter 3 veckor utvärderas utfallet, och om blodtrycket förbättras eller normaliseras har patienten fått ett självupplevt underlag för att fatta beslut om sin fortsatta alkoholkonsumtion. Om symtomen inte minskar eller upphör aktualiseras tänkbara differentialdiagnoser.

Även när en värdebaserad metod ska utvärderas måste man studera effekten i termer både av minskad alkoholkonsumtion bland de aktuella patienterna och metodens tillämpbarhet bland de berörda läkarna. Några studier om metodens effekt på alkoholkonsumtionen har ännu inte genomförts. Vi har dock genomfört en mindre undersökning av hur metoden uppfattas av de allmänläkare (n = 131) som deltagit i ett utbildningstillfälle på 2–3 timmar. Undersökningen genomfördes 0,5–1 år efter utbildningstillfället och 94 deltagare svarade på en enkät. Av dessa angav 96 procent att de oftare tänkte på alkohol som sjukdomsorsak, 90 procent svarade att de efter kursen kände sig mer bekväma med att diskutera alkohol med sina patienter och 57 procent ansåg sig fått en indikation (kvitto) på att patienten hade tagit till sig samtalet om alkohol.
Det kanske mest påtagliga fyndet var att den stora majoriteten kände sig bekväm att diskutera alkohol med sina patienter. Man slipper moralisera och ställa insinuanta frågor, man slipper också skuldbelägga och ensam ta ansvar. Läkarna angav vidare att man genom förfarandet visar re-spekt för patientens rätt att vara med och bestämma. De hinder som beskrevs har stora likheter med dem som anges i andra sammanhang när läkare tar upp frågan om alkohol med patienter [13, 14].

Trots att det alltså finns evidensbaserad kunskap för att populationsbaserade metoder för korttidsintervention kan minska alkoholkonsumtionen hos män finns det indikationer på att dessa inte tycks fungera i det allmänmedicinska sammanhanget, där metoden anses vara speciellt tillämpbar. Det är också av intresse att den evidens­baserade metoden inte fungerar för kvinnor, som ju utgör ­majoriteten av patienter som söker i primärvården.
Den av oss föreslagna metoden är både patientcentrerad och värdebaserad, den är etiskt försvarbar ur både patientens och läkarens perspektiv, den är tillämpbar i ett allmänmedicinskt sammanhang, den undviker att kränka patienten och man slipper sannolikt onödiga undersökningar [15-17].
Om man som allmänläkare värderar en ömsesidigt re­spektfull patient–läkarrelation högt är man nog benägen att föredra en tillämpbar värdebaserad metod, även om den inte är evidensbaserad, framför en evidensbaserad metod som är svår att tillämpa och som inte är värdebaserad. Eftersom det vore bäst om vi hade tillgång till en metod som är både evidens- och värdebaserad frågar vi om det inte är dags att systematiskt utvärdera den av oss föreslagna värdebaserade metoden?
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.