Omslaget till Läkartidningen 35/2009 tillkännager att »Överlevnad inget säkert mått på vårdkvalitet«. Vi anser att formuleringen är olycklig. Om vård kan förhind-ra en för tidig död blir definitionsmässigt överlevnad ett viktigt mått på vårdkvalitet.

Analysen av hög dödlighet efter hjärtinfarkt i Örebro län av Ryttberg och medarbetare, som föranlett det drastiska påståendet, är en förtjänstfull analys av avvikande resultat (LT 35/2009, sidorna 2121-4) . Beror resultat i sjukvården på registreringsbrister eller finns det ett reellt kvalitetsproblem att hantera? Vi anser i motsats till artikelförfattarna att deras undersökning inte kan avfärda att Örebro län har en högre hjärtinfarktdödlighet än riket.
Efter journalgenomgångar och korrigeringar var 28-dagarsdödligheten för sjukhusvårdad hjärtinfarkt 17 procent. Men det avviker bara obetydligt från Örebros resultat i öppna jämförelser från 2004–2006 (18,7/19,9 procent 28-dagarsdödlighet för kvinnor/män), som var utgångspunkt för studien. Trots att patienter med sämre prognos exkluderats kvarstår att dödligheten är högre än i riket (riket: 15,1/16,1 procent för kvinnor/män). Det är osannolikt att motsvarande journalgenomgång även för övriga landsting skulle ge några drastiska omkastningar i rangordningen mellan landstingen.

Författarna anser att öppna jämförelser inte stämde med bilden från olika kvalitetsregister. Men i Riks-HIA redovisas endast mortaliteten för de patienter som registrerats, medan öppna jämförelser redovisar alla patienter med infarktdiagnos. Från Örebro län fanns 2005 ca 600 hjärtinfarkter rapporterade enligt
diagram i Riks-HIA:s årsrapport. Samma år fanns 1 570 infarktpatienter i landstingets egen vårddatabas, vilket innebär att endast cirka 40 procent registrerades i Riks-HIA. Det finns således nära 1 000 patienter som inte rapporteras till kvalitetsregistret.
Som jämförelse kan nämnas att Västra Götalandsregionen med cirka 3 700 patienter i Riks-HIA hade 5 300 hjärtinfarkter i den regionala vårddatabasen (enligt samma metod som i Ryttbergs och medarbetares artikel), vilket innebär att 70 procent av infarktpatienterna rapporterats till Riks-HIA. Samma rapporteringsgrad för Örebro län finns i Riks-HIA:s årsrapport för 2007.
En rimlig fråga är hur stor andel av hjärtinfarktpatienterna i Örebro län som vårdas utanför avdelningar specialiserade på hjärtinfarktvård? Finns det strukturella problem i hjärtinfarktvården? Hur uppnås nationella riktlinjer för de patienter som inte registreras i Riks-HIA? Det synes angeläget att kraftigt öka anslutningen till Riks-HIA i Örebro län för att säkra möjligheterna att följa upp att patienterna verkligen får rekommenderad vård.

I motsats till artikelförfattarna anser vi att undersökningen talar för att data som redovisas i öppna jämförelser, tills motsatsen bevisats, indikerar en relativt sett hög dödlighet i hjärtinfarkt i Örebro län. En särskild analys bör göras av infarktdödligheten vid Karlskoga sjukhus, som i Socialstyrelsens rapport över hjärtsjukvården i Sverige uppvisar den högsta dödligheten i landet. Samtidigt är dödligheten i Riks-HIA:s årsrapport snarast låg.
Författarna resonerar kring olika mått och avgränsningar för redovisning av dödlighet. Vi har analyserat mortalitet efter hjärtinfarkt i Västra Götalandsregionen från vår vårddatabas. I stället för 28-dagarsdödlighet har vi undersökt ettårsmortalitet, som även fångar effekter av sekundärprofylax. Vi har beräknat den relativa risken, jämfört med genomsnittet i regionen, att avlida inom ett år för sex olika geografiska områden. Vi har vid beräkningen vägt in ålder, kön och förekomst av diabetes (Cox proportional hazard). Vi har jämfört utfallet för alla registrerade hjärtinfarkter, för infarkter hos individer under 80 år samt för hjärtinfarkt endast som första diagnos. Det rör sig inalles om cirka 30 000 hjärtinfarkter för åren 2003–2008 (Figur 1).

Mortalitetsskillnader mellan geografiska områden vid inklusion av alla patienter med hjärtinfarkt avviker inte markant från skillnader för yngre individer med infarkt endast som första diagnos. Det kan ändå, som författarna skriver, finnas en poäng med att beskriva mortalitet hos individer under 80 år med infarkt som första diagnos för att minska betydelsen av annan allvarlig sjukdom.
Vi kan se att det sannolikt finns skillnader i mortalitet mellan regionens områden. Vi har ett klart intryck av att prognosen korresponderar med måluppfyllelsegraden för väsentliga kvalitetsindikatorer i Riks-HIA:s kvalitetsindex inom dessa områden.

Vi anser att mortalitet som den redovisas i öppna jämförelser ger en väsentligt bättre bild av dödlighet i hjärtinfarkt på landstingsnivå än vad Riks-HIA kan ge så länge som rapporteringsgraden för vissa landsting är så låg som 20 procent. Vi menar att den viktigaste poängen med Ryttbergs och medarbetares arbete är att kvaliteten i registreringen av diagnoser i våra vårddatabaser måste förbättras.
Vi har som läkare nog haft en benägenhet att betrakta denna typ av data som enbart administrativa, eftersom kliniskt relevant återkoppling vanligen inte skett. Vi hoppas att den breda användning som introducerats genom öppna jämförelser kan ändra på det. De data som finns i de patientadministrativa systemen kan komma att bli viktiga komplement till våra kvalitetsregister. Tillsammans med andra register, som befolkningsregister och läkemedelsregister, kan informationsgraden ökas ytterligare.
Ännu en fördel med dessa patientadministrativa data är att de, väl vårdade, kan ge värdefull kompletterande kunskap utan den betydande arbetsinsats som nationella kvalitetsregister kräver.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Ettårsmortalitet efter hjärtinfarkt i Västra Götalandsregionen 2003–2008. Relativ risk (95 procents konfidensintervall) för död inom ett år efter sjukhusvårdad hjärtinfarkt. Data anger risk för alla vårdtillfällen för hjärtinfarkt, för hjärtinfarkt som första diagnos samt motsvarande för individer under 80 års ålder. »Ålder, +1 år« anger den procentuellt ökade risken med att vara ett år äldre, att vara 71 i stället för 70 eller 68 i stället för 67 år; varje extra år i ålder motsvarar 6–7 procents ökad risk.