Rationaliseringar och besparingsprogram driver sedan länge svensk sjukvård in i organisationsformer som är den helt främmande. Jag vill hävda att sjukvården i allt väsentligt håller på att bli felorganiserad för sitt ändamål. I stället för ökad kostnadseffektivitet, som torde vara avsikten med organisationsförändringarna, håller resultatet på att bli en försämrad verkningsgrad i vården som helhet. De som styr detta ser sannolikt önskade effekter på de punkter i vårdkedjan där de väljer att mäta. Kvantitativt ser det kanske bra ut men för kvaliteten kan det likväl vara en katastrof.
Huvudskälet är enligt min uppfattning att kontinuiteten i handläggningen av enskilda sjukvårdsärenden kommit på undantag. Framför allt drabbas tre av de viktigaste delarna i vårdens sätt att fungera, nämligen informationshanteringen, kunskapsutvecklingen och förmågan att bygga tillit hos vårdtagarna. Även ett relativt okomplicerat ärende som föranleder ett dygns intagning för observation kan, innan patienten skrivs ut, ofta ha handlagts av fyra–fem, inte sällan ännu fler, olika läkare. Därefter vidtar uppföljningen på vårdcentralen med nya och i värsta fall olika läkare vid varje besök.
Nya handläggare med skiljaktiga attityder, som dessutom ofta inte har tagit del av hur det föregående patient–läkarsamtalet slutade, inger inte förtroende. Till och med sådant som någon timma tidigare ordinerats av en läkare kan vara okänt för nästa handläggare. Jag har upplevt det själv. Detta är långt mer än en komfortfråga. Bedömningen av patientens tillstånd och behandlingen kan förstås ta allvarlig skada.

Den bristande kontinuiteten leder till en fraktionering av utrednings- och behandlingsprocessen med en rad ogynnsamma effekter. Den första är en ineffektiv informationshantering. Det är inte möjligt att i en sådan stafettkedja av olika handläggare överföra alla relevanta iakttagelser. Journalanteckningarna är kondenserade till det som uppfattas vara huvudsaken, och det muntliga överlämnandet till nästa läkare kan inte heller omfatta annat än det viktigaste. Information och nyanser faller bort i varje byte. Från att ha varit en enskild individ med just sina upplevelser och problem känner patienten under handläggningens gång hur hon alltmer blir ett ärende eller ett typfall. Bortfallet av information och utsuddandet av nyanser äventyrar både utredning och behandling.

Ett annat område som ovillkorligen tar skada är kunskapsutvecklingen i vårdteamet. Under idealiska förhållanden talar man om så goda ting som s k självlärande processer som leder till att en arbetsgrupp vecka för vecka kan flytta fram den gemensamma förståelsen för hur samspelet i gruppen fungerar och för hur det kan göras bättre. Att detta ska bli optimalt förutsätter emellertid att de inblandade kan överblicka och följa en fullbordad lärcirkel från åtgärder till resultat. Man måste kunna se och följa upp resultaten av de åtgärder man varit med om att genomföra för att sedan kunna medverka fullt ut i sådant lärande. Dessa möjligheter går till stor del förlorade i ett flöde där de flesta bara ser ett kort utsnitt av handläggningen och sällan får veta hur det gick för den enskilda patienten. Detta har avgörande betydelse både för lärandet och för arbetsmotivationen.

För det tredje leder en bristande kontinuitet i handläggningen till att det mellanmänskliga innehållet i vården tunnas ut. Det personliga bemötandet blir lidande och patienten får inte samma möjlighet att grunda sin tillit till vårdgivaren. Patienten får därmed inte den trygghet och tillförsikt som bara personliga relationer till vårdgivaren kan ge. Och detta är inga småsaker.
Det mesta och det till omfattningen viktigaste vi gör i sjukvården är inte de dramatiska livräddande ingreppen, som naturligtvis också behövs, utan att vi ömsint och kärleksfullt ingjuter den tillit som i sig lindrar och botar. »Jag finns vid din sida och jag viker inte vad som än händer. Jag kommer göra allt jag kan för att hjälpa dig.« Den formeln är sannolikt den starkaste botande faktorn i hela systemet, men det botemedlet får alldeles för litet utrymme i den organisation vi nu har fått. Inte heller ansvaret för patienten blir detsamma när läkaren känner sig tillfällig och vet att någon annan ska ta över. Denna fara har drastiskt illustrerats när det rapporterats allvarliga misstag på vissa vårdcentraler där man bara haft s k stafettläkare att tillgå.

Varje vecka träffar jag vårdpersonal av olika slag som söker mig på grund av stress, sömnstörningar och depressioner. De beskriver hur illa de mår av att tvingas arbeta på ett opersonligt och mekaniskt sätt. De upplever att de dagligen går emot sitt samvete och sin yrkesheder när de inte längre kan ge patienter den omtanke och omsorg som de efter många år i yrket vet är det enskilt viktigaste de gör. Avlösarsystemet och byråkratin gör det allt svårare att finnas till för sina patienter. Dessa orsaker till utmattningsreaktioner och depressioner hos läkare, sköterskor och annan vårdpersonal ser jag numera oftare än förr om åren. Den stress jag här talar om verkar sätta djupare spår än när man sviktar därför att arbetstiden är för lång eller tempot är för högt.

Enskilda mår också dåligt. Människor i allmänhet är väldigt snälla och klagar inte mycket på sjukvården trots att väldigt många, när de blir sjuka, känner sig hänvisade till en helt oöverskådlig sjukvårdsapparat där ingen upplevs ta ett personligt ansvar för en enskild patient, endast för den de just har framför sig. Köer och väntetider upplevs som oändliga. Remisser och besked kommer bort, och patienter skickas kors och tvärs mellan ständigt nya handläggare som ofta lämnar motstridiga besked eller inga besked alls. Detta är, som alla vet, vardagsmat i dagens svenska sjukvård.

När jakt på kostnader får ett dominerande inflytande över organisationsutvecklingen i en verksamhet riskerar det att bli lika tokigt som när kvartalskapitalistiska intressen med kortsiktiga lönsamhetsmotiv kör sönder både den mänskliga resursen i ett företag och kundernas förtroende för vad företaget levererar. Den »lean production«-filosofi (läran om resurssnål produktion) som nu sedan många år i näringsliv och industri har hyvlat bort massor av onödiga resurser både i produkter och produktion brukar populärt förklaras som så att man söker skala bort allt som inte kunden är beredd att betala för.
På en marknad med starka kunder som har tillgång till alternativa val är detta ofta en välgärning. I en offentlig tjänsteproduktion däremot med avnämare som är maktlösa och i stort sett ohörda, där går det inte lika bra. Där uppstår det en olycklig obalans i inflytandet mellan de tre huvudintressenterna i verksamheten, nämligen ägarna/landstinget, patienterna och personalen. Där har varken personalen eller patienterna några större valmöjligheter och kan inte rösta med fötterna. Systemfelet jag talar om är ju nämligen i stort sett detsamma på grannkliniken.

Även sjukvården behöver förstås löpande se till att den inte sysslar med sådant som ingen har nytta av. Men sjukvård mår uppenbarligen inte bra av att trimmas med samma metoder som konkurrensutsatt varuproduktion. Vården är för sina resultat beroende av den undersökande och utredande delen å ena sidan samt av behandlingen och den empatiska mellanmänskliga interaktionen å den andra, och dessa delar tål inte att rationaliseras så som varuproduktion.

Jakten på kostnadseffektivitet får inte leda till att sjukvården missar sitt ändamål och, i stället för att bli effektivare, i realiteten får en allt sämre verkningsgrad. Jag menar således att vår stolta omvårdnadskultur håller på att rationaliseras bort av organisatörer som inte har förstått vari magiken i vårdarbetet ligger. Det som ska vara en läkande kultur har på många håll utvecklats till en byråkratisk mardröm.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.