Att postoperativ lungembolism fortfarande är en klinisk realitet illustreras i artikeln från kirurgkliniken i Helsingborg. Och detta trots profylax! Om det samtidigt förekom några dödliga lungembolier vet vi inte. Dödsfall fanns säkert, men obduktionsfre­kvensen är ju mycket låg i Sverige. Sju fall av kliniskt manifest och objektivt verifierad lungembolism under fem månader kan tyckas mycket (det tycker jag också), men som författarna påpekar kan det givetvis röra sig om ren slump. Artikeln har föranletts av författarnas undran om ändrade profylaxrutiner kan ligga bakom de refererade lungembolierna, dels bytet från pre- till postoperativ start, dels bytet av preparat från enoxaparin till tinzaparin.Man har alltså ändrat två variabler samtidigt, och rent principiellt vetenskapligt kan det då vara svårt att veta vilken faktor – om någon – som är viktig(ast).
Utan att ta ställning till detta förfarande finns det flera intressanta reflexioner som kan göras med anledning av artikeln.
Trots goda profylaxrutiner ­är postoperativ lungembolism inte utrotad, även om fre­kvensen dödlig lungembolism i dag med rutinmässigt införd profylax är mycket låg [1]. En fråga är om förändringar i profylaxrutiner vid Helsingborgskliniken medvetet eller omedvetet medförde en ökad klinisk observans. Diagnosen lungembolism är ju erkänt svår. Man undrar hur det var första halvåret ­efter profylaxbytet?
Nu är rutinen åter ändrad, så att man återgått till preoperativ profylaxstart men bibehållit tinzaparin. Det är förstås intressant att invänta om lungembolifrekvensen sjunker, även om slutsatser måste vara försiktiga på grund av eventuella tidsmässiga fluktuationer. I en likartad klinisk situation fick K-G Ljungström på Danderyds sjukhus stöd för att ­dextran minskade risken för postoperativ dödlig lungembolism [2] – ett naturens eget experiment.

Bytet av substans från enoxaparin till tinzaparin har rimligen endast marginell, om ens någon effekt. Även om varje lågmolekylärt heparin måste visa sin egen effekt och biverkningsdokumentation finns det egentligen inga data som tyder på kliniska skillnader av vikt. De olika lågmolekylära heparinerna kan betraktas som likvärdiga även om, – det ska villigt tillstås, direkta randomiserade jämförelser i tillräckligt stora kliniska studier saknas.

Byte från pre- till postoperativ start är en intressant fråga. När profylaxmetoder började införas var det närmast ett axiom att pre- eller åtminstone peroperativ start var viktig, därför att olika patofysiologiska studier gjorde troligt att en viktig period i trombosutvecklingen är under operationen, med en kombination av venstas och koagulationsaktivering, och i vissa fall också en venskada. På grund av rädslan för blödningar, framför allt i Nordamerika, kom det studier som visar att även postoperativ start är effektiv [3]. En direkt randomiserad studie mellan pre- och post-operativ start visade ingen skillnad i trombosfre­kvens vid elektiv höftkirurgi [4], och en metaanalys av samma författargrupp visade att den optimala starttiden låg mellan någon timme preoperativt till cirka 10 timmar postoperativt [5].
De relativt många studier som nu finns med orala hämmare av faktor IIa eller faktor Xa har visat att postoperativ start är åtminstone likvärdig med preoperativ start av lågmolekylära hepariner [6]. Utan att här ta ställning till de nya substanserna har studierna klart visat att post­operativ start är effektiv.

En viktig synpunkt som författarna tar upp är om man kan extrapolera resultat från ortopediska studier till så kallade allmänkirurgiska patienter. Ofta kan man nog det, men frågan har intressant och principiellt studieteoretiskt intresse, vilket jag ofta påpekat för representanter för profylaxindustrin när det gäller att lägga upp studier.
Det är numer rutin att man börjar ett studieprogram på ortopedisk kirurgi (höft- och knäplastik), där man förvisso har en mycket standardiserad trombosmodell med hög trombosrisk utan profylax.
Detta gör att man kan få profylaxindikationen godkänd relativt snabbt på dessa patientgrupper men inte på högrisk allmänkirurgi, till exempel cancer inom buk och bäcken. Det kan bli en fördröjning på något år. Detta i sin tur kan leda till logistiska problem på operations- och intensivvårdsavdelningar med olika profylax till olika patientgrupper. Det optimala vore säkerligen att parallellt studera olika högriskgrupper inom ortopedi och buk–bäckenkirurgi.

Författarna nämner behovet av förlängd profylax för vissa patientgrupper, och jag är den förste att hålla med. Dock hade väl en sådan rutin inte påverkat lungemboliutvecklingen hos de refererade patienterna, där alla embolier uppträdde inom 10 dagar postoperativt.

Profylaxförändringarna vid Helsingborgskliniken utfördes i enlighet med »nationella riktlinjer« Jag förmodar att här avses Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004. För klarhets skull angavs i dessa riktlinjer valmöjligheten till pre- eller postoperativ start. Däremot tog Socialstyrelsen inte ställning till preparatval – detta är en angelägenhet för lokala vårdprogram.