Det är mycket lovande och glädjande att »Arbetsgruppen för en bättre vård för multisjuka äldre« inbjuder till diskussion och debatt kring hur vi kan förbättra vården för multisjuka äldre personer [1]. Precis som gruppen uttrycker i sin debattartikel är mycket självklart i det policydokument gruppen tagit fram. Det är självklart att man måste se till helheten och inte bara de medicinska behoven. Så varför görs inte redan det som är självklart?
De äldre är ofta multisjuka med begränsningar i funktions- och aktivitetsförmåga. De är därmed beroende av vård och omsorg från många olika verksamheter och på olika vårdnivåer. God vård kräver då samverkan mellan de involverade verksamheterna inom såväl sjukhusvård och primärvård som äldreomsorg. Visst kan kanske samverkan underlättas av
gemensamma fikarum, men utan ett tydligt ansvar för samverkan och helhetssyn hos alla verksamheter löses inte problemen. Om vi kan leva upp till policydokumentets målsättningar, vilka alla känns mycket självklara, skulle mycket vara vunnet på vägen mot en god vård och omsorg för äldre. Men hur når vi dit? Här är alla vård- och omsorgsverksamheter lika viktiga.

Eklund-Grönberg och medförfattare lyfter fram många viktiga synpunkter, såsom vikten av att se helheten och inte bara de medicinska behoven, och att ha ett situationsorienterat arbetssätt. Författarna lyfter även fram det självklara behovet av allmänmedicinsk generalistkunskap och geriatrisk kompetens [1]. Ett situationsorienterat arbetssätt, beskrivet i litteraturen, är en omfattande geriatrisk bedömning (comprehensive geriatric
assessment). Vi instämmer i alla dessa synpunkter och vill delta i den diskussion man inbjuder till. Behovet av tvärprofessionell kompetens inom vård, omsorg och rehabilitering behöver lyftas fram på ett tydligare sätt.

Tyvärr är kommunens äldreomsorg ganska osynlig i Eklund-Grönbergs och medförfattares inlägg. Den största delen av vården och omsorgen av de äldre sker i kommunens regi. Utan en välfungerande äldreomsorg kan inte vården av multisjuka bli bra, oavsett hur väl sjukhusvård och primärvård fungerar. Kommunen är en mycket viktig samarbetspartner när det gäller att skapa och bibehålla god vård och omsorg, och att säkerställa samverkan mellan olika verksamheter.

För att belysa de delar vi tycker är viktiga att förbättra vill vi beskriva det pågående projektet »Vårdkedjan: från akutmottagning till eget boende«, som är ett samarbetsprojekt mellan Vårdalinstitutet, Sahlgrenska akademin, Mölndals stad, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Mölndal och primärvården Mölndal. Projektet syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja för äldre sårbara personer, från akutmottagning till det egna hemmet, och därmed ett bättre omhändertagande med ökad vård- och omsorgskvalitet för den enskilde och ökad kostnadseffektivitet för samhället. I projektet prövar vi ett arbetssätt som stämmer väl med de målsättningar som anges i policydokumentet.
Arbetssättet innefattar sjuksköterska med geriatrisk kompetens på akutmottagningen, en »case manager« (kontaktsjuksköterska) med ett multiprofessionellt team i kommunen, tidig kontakt mellan kontaktsjuksköterskan och sjukhuset då någon äldre person sökt vård på akuten, samt ett tidigt och kontinuerligt anhörigstöd.
Teamet består av kontaktsjuksköterska, biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjukgymnast. Kontaktsjuksköterskan har en samordnande roll vid planering av de äldres hemgång från sjukhuset, vilket bidrar till en tätare koppling mellan kommunens äldreomsorg, sjukhusvården och primärvården. I samordningen ingår också ett ansvar för att den äldre personen inte »faller mellan stolarna« utan får adekvat vård, rehabilitering, omsorg och stöd efter utskrivning till hemmet.
Omfattande geriatrisk bedömning sker i den äldre personens hem av det multiprofessionella teamet tillsammans med den äldre och dennes anhöriga. Anhöriga involveras tidigt och får kontinuerligt information och stöd såväl på akutmottagningen och vårdavdelningen som i bostaden.

Arbetssättet grundar sig på beprövad erfarenhet som finns i kommunens, primärvårdens och sjukhusets verksamhet och på evidens enligt litteraturen. Internationellt sett har studier som prövat en sammanhållen vårdkedja baserad på »case manager« visat att kostnaden för vårdkonsumtion kan minska och att den enskildes hälsa kan påverkas positivt [2]. Multidisciplinär behandling och rehabilitering som bygger på en omfattande geriatrisk bedömning har visat god effekt för den multisjuka äldre personen [3]. Organisation med multidisciplinära team har också visat sig ha en bättre effekt på hälsa för denna målgrupp [4]. Evidens finns för att stöd för anhöriga signifikant minskar vårdkostnader och minskar anhörigas »börda«, oro och depression och ökar deras livskvalitet [5].

Vi är övertygade om att det arbetssätt vi utvecklar inom projektet ska leda till ett förbättrat omhändertagande av de multisjuka äldre. Vår ambition är att, utifrån resultat och erfarenheter från projektet, utveckla ett vårdprogram för omhändertagande av multisjuka äldre personer. Vårdprogrammet kommer att fokusera såväl på samverkan mellan olika verksamheter och vårdgivare som på att tydliggöra ansvaret för denna samverkan i de olika organisationerna, och därmed skapa en sammanhållen vårdkedja mellan kommun, sjukhus och primärvård.
Genom geriatrisk och gerontologisk kompetens inom alla verksamheter och med samarbete, ansvar och re-spekt för varandras kunnande och kompetens kan vi skapa bättre vård och omsorg för multisjuka äldre personer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.