Det är glädjande att Läksaks expertgrupp visar intresse för RE-LY-studien [1]. Ett alternativ till warfarinbehandling är efterlängtat både av patienterna och av sjukvården. Visserligen är warfarin effektivt – men doseringen är svårstyrd, och behandlingen ger varje år upphov till flest allvarliga läkemedelsbiverkningar i Sverige [2], vilket bidrar till en betydande underbehandling.
RE-LY-studien uppfyllde med bred marginal den primära målsättningen att visa att dabigatran 150 mg eller 110 mg två gånger dagligen inte är sämre än warfarin som skydd mot stroke eller systemisk embolism. Studien visade också med stor säkerhet att den högre dabigatrandosen var betydligt effektivare än warfarin, med 34 procents minskning av stroke och systemisk embolism, vilket ytterligare förstärktes av en signifikant 15-procentig sänkning av vaskulär mortalitet.
Detta uppnåddes utan ökning av allvarliga blödningar, vilka i stället minskade signifikant med den lägre dabigatrandosen. Den högre dabigatrandosen ökade gastrointestinal irritation och blödning, men båda dabigatrandoserna minskade livshotande blödningar och gav 60–70 procent färre hjärnblödningar, den mest fruktade komplikationen under warfarinbehandling!

I RE-LY-studien inkluderades alla typer av förmaksflimmer (paroxysmala, persisterande och permanenta). Patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion inkluderades inte primärt, men njurfunktionen studerades kontinuerligt under upp till tre år. Nästa år presenteras kompletterande analyser avseende relationen mellan njurfunktion, farmakokinetik och effekterna av de båda dabigatrandoserna jämfört med warfarin.
Warfarinbehandlade patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion har både sämre »time-in-range« (TIR) och en påtagligt ökad blödningsrisk [3]. Det är därför möjligt att valet mellan de två dabigatrandoserna kan ge ett bredare och säkrare terapeutiskt fönster, inte minst hos patienter med ökad blödningsrisk.

Det är välkänt att tolkning av eventuella skillnader mellan icke prespecificerade subgrupper bör ske med största försiktighet. De studieansvariga delar inte alls Läksaks experters uppfattning att RE-LY-resultaten »styrs till stor del av resultaten i Nordamerika och södra Asien«, baserat på icke-signifikanta skillnader avseende exempelvis den lilla kohort (9 procent) som inkluderats i södra Asien.
Däremot kan den högre kvaliteten vid warfarinbehandling i vissa länder (t ex Sverige) vara väsentlig för resultaten. Kompletterande analyser avseende TIR i
RE-LY-studien kommer därför att presenteras i november 2009.

Tidigare har den direkta trombinhämmaren ximelagatran jämförts med warfarin hos ca 7 300 förmaksflimmerpatienter [4, 5]. I SPORTIF III noterades en icke-signifikant trend mot lägre hjärtinfarktrisk med warfarin, medan SPORTIF V tvärtemot visade en icke-signifikant trend mot lägre infarktrisk med ximelagatran. Hjärtinfarktfrekvensen i RE-LY-studien var betydligt lägre än i SPORTIF-studierna, med en icke-signifikant trend mot lägre risk med warfarin än med den låga dabigatrandosen och en gränssignifikant (P = 0,05) lägre risk än med den högre dabigatrandosen. Skillnaden kan vara slumpmässig men förtjänar ändå ytterligare analys, även om det i dagsläget är svårt att uppfatta någon klasseffekt avseende direkta trombinhämmare.

Att dabigatranbehandling inte behöver monitoreras har uppenbara praktiska fördelar för den enskilda patienten. De regelmässiga PK-kontrollernas betydelse för behandlingsföljsamheten ska inte heller överskattas eftersom egenvård vid warfarinbehandling snarast gett bättre behandlingsresultat [6]. Självklart kommer det ändå att vara viktigt att följa upp behandling med dabigatran, precis som med andra potenta läkemedel.
Dabigatran saknar antidot, en nackdel som gäller flera andra både nya och äldre antitrombotiska läkemedel. Jämfört med warfarin har dabigatran betydligt kortare halveringstid (ca 12–17 timmar), av godo i detta avseende. Icke desto mindre blir
det viktigt att i samråd med koagulationsexpertis samla erfarenhet av och ge rekommendationer för behandling av allvarliga blödningskomplikationer.

Sammanfattningsvis ser jag fortfarande stor anledning till entusiasm över ett nytt effektivt och säkert stroke-förebyggande läkemedel vid förmaksflimmer, särskilt som många patienter i dag inte erhåller adekvat behandling. Det lär dröja ett år innan dabigatran blir godkänt på denna indikation. Förhoppningsvis kan vi under tiden tillägna oss ytterligare kunskap så att svenska förmaksflimmerpatienter i framtiden kan erbjudas den bästa, säkraste och enklaste behandlingen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Forskningsanslag och ersättning för utfört arbete har erhållits från Boehringer Ingelheim till Uppsala kliniska forskningscentrum.