Schizofreni, neurodegeneration och antipsykotika

Kommentar till Johan Cullbergs artikel i LT 42/2009 (sidan 2704).
Schizofreni brukar beskrivas som en utvecklingssjukdom som drabbar det centrala nervsystemet tidigt (»neurodevelopmental model«). Nyare forskningsdata visar också att sjukdomen innefattar en påtaglig hjärnsubstans- förlust, som dock är mindre uttalad än vid de klassiska neurodegenerativa sjukdomarna.

Strukturell magnetkamera- undersökning (MR) har visat volymminskning i storhjärns- barken och subkortikala områden hos nyinsjuknade patienter som inte tidigare fått antipsykotisk behandling. De strukturella förändringarna är mest uttalade i laterala (hörselkortex, Wernickes area) och mediala delar av tinningloben (amygdala,
hippocampus) samt i mediala och laterala delar av främre pannloben. Därutöver finns mindre uttalade förändringar i talamus, insula, främre cingulum och delar av hjässloben [1].
Longitudinella studier indikerar att volymförändringar kan ha ett progressivt förlopp, åtminstone under de 2–5 år som studierna som
utreder detta har pågått. Liknande och mindre uttalade volymförändringar finns också rapporterade hos friska anhöriga som inte utvecklar sjukdomen. I en studie där individer med hereditär belastning för schizofreni (högriskindivider) studerades, fann man att strukturella förändringar hade ett större prediktivt värde för insjuknande i schizofreni än beteendevariabler såsom tidigare psykosepisod, höga poäng vid skattning av schizotypi eller låg poäng vid test av verbal minnesförmåga [2].
Funktionella MR-undersökningar visar också att förändringar i hjärnans aktivitet korrelerar väl med viktiga symtomdimensioner vid schizofreni. Aktiveringsmönstret i hörselbarken och Wernickes area har korrelerats med hörselhallucinationer, i mediala delar av tinningloben med flack affekt och paranoida vanföreställningar, i laterala delar av främre pannloben med kognitiva störningar samt i medi- ala delarna av främre pann-loben med tillbakadragenhet och nedsatt motivation [3].
Sammantaget indikerar strukturella och funktionella data att delar av pann- och tinningloben utgör kritiska regioner för sjukdomens patologi.

Några studier, bl a den studie av Liebermann et al (HGDH Study Group, sponsrad av Lilly) som Johan Cullberg citerar i sitt inlägg, har tagit upp frågan om huruvida antipsykotisk behandling kan ha en gynnsam neuroprotektiv
eller ogynnsam degenerativ effekt på hjärnan. Studiegruppen jämförde olanzapin och haloperidol och fann att patienter i haloperidolgruppen hade en mer uttalad volymminskning än patienter i olanzapingruppen
I sina slutsatser överväger studiegruppen två alternativa tolkningar: 1) att olanzapin kan ha haft en gynnsam neuroprotektiv effekt som haloperidol saknade, eller 2) att haloperidol utövade en neurotoxisk effekt som inte fanns i olanzapingruppen [4].
En säkerställd effekt på hjärnvolymen som antipsykotisk behandling utövar
består i en storleksökning av kärnor i basala ganglier. Storleksökningar på upp till 20 procent har påvisats i dessa områden hos patienter som behandlats med antipsykotika under många år. Således uppvisar nyinsjuknade patienter volymminskning i basala ganglier, medan kroniskt sjuka uppvisar en volymökning [1].

Vi håller med Johan Cullberg om att man alltid ska titrera ner antipsykotisk behandling till lägsta effektiva dos. Det är beklagligt att många patienter går i flera månader med den höga antipsykotiska dosen de fick vid ett akut skov och att försök inte görs för att anpassa dosen under stabiliserings- och underhållsfasen.
Enligt vår mening finns det dock flera andra goda skäl till försiktig dosering vid antipsykotisk behandling än det som Johan Cullberg åberopar. Den samlade evidensen talar för att volymminskningen i viktiga delar av hjärnan vid schizofreni är en inneboende del av sjukdomen snarare än iatrogent framkallad.

Huruvida antipsykotiska läkemedel bromsar eller förvärrar den hjärnsubstansförlust som observerats redan hos obehandlade patienter kan inte utläsas med sådan entydighet att tillgängliga data kan användas som argument för eller emot antipsykotisk behandling.