Frågan om handläggning undviks

Tack för genmälet i denna för patienter med asymto­matisk preexcitation viktiga fråga! Tyvärr undviks grundfrågan, nämligen hur vi ska handlägga personer som undersökts med EKG av olika anledningar, och där man funnit preexcitation utan att personen ifråga anger symtom som kan kopplas till EKG-fyndet. Våra fallbeskrivningar är ägnade att understryka faran med preexcitation. Man skriver i genmälet: »Argumentationen haltar emellertid något eftersom dessa båda patienter uppenbarligen inte, i alla fall beskrivs det inte så, tidigare ­diagnostiserats med EKG.«

Menar författarna att dessa fall är argument mot att agera när en individ med en riskmarkör för plötslig död identifieras? I så fall undrar vi var argumentationen haltar. Vi finner inte några förslag på hur en patient i denna situation ska bemötas, vilket är det viktiga. Det hade ju varit lätt för författarna av gen­mälet att hänvisa till Social­styr­elsens faktadokument, som skriver att en specialist ska kontaktas.

Vidare undviker man den and­ra kärnfrågan i vårt debattinlägg, diskrepansen mellan faktadokumentets rekommendation och prioriteringssiffran 10. Vi förstår att processen kring riktlinjearbetet är både komplicerat och intrikat och att många andra viktiga frågor fått större uppmärksamhet. Emellertid är det knappast relevant att hänvisa till remissvaren, när faktadokumentet talar sitt tydliga språk.
I genmälet anges att man i de internationella riktlinjerna om supraventrikulära arytmier [1] ger ablation vid asymtomatisk preexcitation en klass IIaB-rekommendation. Författarna skriver att »man kan se att data väger över för ablation« (klass IIa) »men med bräckligt vetenskapligt underlag« (evidensgrad B). I samma internationella riktlinjer ges ablation vid symtomatisk preexcitation en klass IB-rekommendation, det vill säga med samma bräckliga vetenskapliga underlag. So­cialstyrelsen ger denna behandling prioritet 1.
När det kommer till handhavandet av enskilda individer måste dock beslut tas på lite olika vetenskapligt styrkta grunder. Sökandet efter bästa möjliga vetenskapliga evidens får inte bli handlingsförlamande. Läkekonst innebär att på vetenskaplig bas för varje enskild individ och i samråd med denne finna en lösning på de hälsorelaterade problemen.

När nu författarna, vid direkt förfrågan från professionen, fortsatt väljer att lågprioritera invasiv utredning och behandling av asymtomatisk preexcitation finner vi i stället stöd för vår rekommenderade handlingslinje från europeiska kardiologföreningen (ESC). I deras aktuella »Textbook of cardiovascular medicine« [2] skriver Farré, Wellens, Rubio och Benezet i kapitlet om supraventrikulära takykardier att »Risk evalu­ation must be [vår kur­-si­vering] conducted both in symptomatic and asymptomatic WPW patients«. Man skriver vidare att tecken som indikerar låg risk för plötslig död är »spontaneous or exercise-induced sudden disappearance of pre-excitation in one beat; and, less convincingly, loss of pre-excitation after intravenous infusion of class I drugs«. Därefter skriver man att »Electrophysio­logical studies are performed for risk evaluation to determine: AV refractory period of the accessory pathway; inducibility of tachycardia; pres­ence of multiple accessory pathways; ventricular rate after the induction of atrial fibrillation«.
Något annat sätt att kartlägga risk diskuteras inte. Vår förhoppning är fortsatt att alla läkare som vid EKG-registrering identifierar personer med preexcitation följer dessa europeiska rekommendationer och direkt kontaktar eller remitterar till arytmikunnig specialist/elektrofysiolog för diskussion om adekvat riskvärdering. För de flesta av dessa patienter torde invasiv elektrofysiologisk ­utredning och ablation vara ­den lämpligaste åtgärden.