Vid ett sektionssymposium anordnat av Svensk socialmedicinsk förening vid 2009 års riksstämma diskuterades hur man kan förbättra hälsan bland utsatta grupper. Presentationerna tog utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen och berörde strukturella hinder och hinder i bemötande för god vård och bättre hälsa bland utsatta grupper. Eftersom dessa frågor kan vara av övergripande intresse inom läkarkåren sammanfattas symposiet här.
I presentationen om hälsa och vårdkonsumtion i socialt och ekonomiskt utsatta områden inom Stockholms läns landsting (SLL) poängterades betydelsen av att fördela resurser efter behov. Nuvarande ersättningssystem i primärvården ger inga extra resurser till dessa områden. Systemet avser att skapa lika villkor för vårdgivare, men vad händer då med förutsättningarna för att bedriva vård i områden med högre sjuklighet och större behov och en befolkning som i stor utsträckning inte talar svenska? Vilka blir konsekvenserna för befolkningen?
Det vårdsökande beteendet och »health literacy«[1], på svenska ungefär »hälsoförståelse«, varierar mellan olika grupper. Olika steg där sociala skillnader kan uppstå och förstärkas i kedjan från hälsans bestämningsfaktorer till vårdkonsumtion belystes. Enligt hälso- och sjukvårdslagens intentioner ska de med större behov prioriteras framför dem med mindre behov, vilket kräver en omfördelning av resurser på ett sätt som i dag inte sker.

Hemlösa. Presentationen om hemlösas vårdbehov i SLL utgick bland annat från en intervjuundersökning [2, 3] bland 155 hemlösa och belyste olika hinder för vård i denna grupp. En fjärdedel av de hemlösa hade avstått från att söka vård och köpa ut ordinerade läkemedel på grund av dålig ekonomi (jämfört med cirka 5 procent i befolkningen som helhet). Närmare 70 procent hade avstått från tandvård [2]. De hinder som identifierades fanns i vårdens organisation, i samarbetet mellan verksamheter och i bemötandet av de hemlösa men berodde även på individens egen hälsoförståelse och upplevelser av dåligt bemötande. De hemlösa rapporterade bäst bemötande från frivilligorganisationer. Sjukvården fick hyggligt betyg, även om en stor andel ansåg sig ha blivit dåligt bemötta i sjukvården [3].
I SLL finns flera specifika vårdverksamheter för hem-lösa. Trots detta fann landstingsrevisorerna 2008 problem med vård på lika villkor ur geografisk synpunkt och bristande samordning [4]. Under hösten 2009 beslutades att en vårdcentral för hemlösa (Hållpunkten) ska upphandlas.

Asylsökande. Presentationen om hälsa och vård bland asylsökande, papperslösa och gömda flyktingar tog också utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen, där uttrycket »hela befolkningen« kommit att gälla endast dem med fullständigt personnummer. Det finns en ny lag från 1 juli 2008 om hälso- och sjukvård respektive tandvård till asylsökande med flera [5]. Vuxna asylsökande, gömda och papperslösa har tillgång till akutvård och vård som inte kan anstå, men gömda och papperslösa har inte rätt till subventionerad akut vård utan måste betala vården själva [6].
Sverige har i detta avseende mer restriktiva regler än många andra EU-länder [7]. Asylsökande har ofta svåra traumatiska upplevelser bakom sig, som resulterar i posttraumatiskt stressyndrom, depression och andra behandlingskrävande tillstånd. Till detta kommer statusförlust, diskriminering, isolering och oro för anhöriga i samband med ankomsten till Sverige, sammanfattat under begreppet postmigrationsstress [8]. Hälsoinformation av sjuksköterska till asylsökande i grupp kan öka tryggheten och förmågan till stresshantering [9]. Handledningen och utbildningen av studenter och personal att möta utrikesfödda i vården måste utökas. Rätten till vård ska omfatta alla oberoende av -juridisk status. Det kostnadsfria hälsosamtalet och hälsoundersökningen behöver följas upp vid uppehållstillstånd och kvalitetssäkras.

Presentationen av det tolkade vårdsamtalet utgick från en masteruppsats baserad på intervjuer med vårdgivare engagerade i tbc-vård bland somalier [10] samt opublicerade intervjuer med tolkar. Tbc uppfattas som en stig-matiserande sjukdom, och vårdmönstret är komplext. Kommunikationsfärdigheter är centrala i tolksamtal. Förtroende är svårt att förmedla via tolk, vilket också kan påverka vårdens kvalitet och resultat. Tolksamtalet kräver mer tid, och det försvåras för vårdgivare, tolk och patient av kulturella olikheter. Bland annat kan vårdgivares besked uppfattas som alltför direkta och okänsliga.
Studien gav exempel på hur tolksystemet påverkas av ett upphandlingsförfarande som betonar låg kostnad, urholkar kvaliten, påverkar vården negativt och är rättsosäkert för patienten.
Gemensamt i presentationerna var avvikelser från hälso- och sjukvårdslagens intentioner, med konsekvenser för vården bland utsatta grupper. En viktig intention i hälso- och sjukvårdslagen är att vården ska ske på lika villkor; de med störst behov ska ges företräde. Om detta ska uppnås får det bäring på fördelningen av resurser. Alla ska inte ha lika mycket vård, vissa med större behov ska ha mer resurser än andra. Resurser måste prioriteras till dem med större behov.

Upphandling av vård (primärvård, psykiatri, hälsosamtal och hälsoundersökning för asylsökande) och tolkresurser tillämpas på flera håll. Upphandlingarna betonar ofta låga kostnader men ger inte tillräcklig vägledning för vilka kvalitetsindikatorer som ska gälla. De utsatta grupper som belystes vid symposiet har ofta andra och större behov än befolkningen i genomsnitt. En ensidig betoning av låga kostnader vid upphandling ger knappast en god vård för dessa grupper.
I stället för en ersättningsmodell som premierar många korta besök bör kvalitet eftersträvas. Om marknads-modeller och upphandling av vård ska tillämpas i dessa sammanhang måste särskilda kvalitetsindikatorer utformas för att säkerställa att verksamhetens mål uppfylls.

I diskussionerna bekräftade åhörare det som tidigare presenterats: ökande problem med allvarlig psykisk sjukdom hos asylsökande, att resurser och behov inte följs åt, att verkligheten har sprungit ifrån, svårigheter och möjliga lösningar vid tolksamtal, behov av ökad utbildning och så vidare. Frågor väcktes bland annat om fördelning av resurser efter behov, vårdens värdegrund, patienten som objekt eller subjekt, personalens kompetens och etik, om upphandling är lösningen på problemen och om kvalitetsindikatorer för god vård. Vårdens värdegrund och etik, personalens kompetens och respekt för de människor vården tjänar måste komma först.
Powerpoint-presentationerna finns på Svensk socialmedicinsk förenings webbplats .
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.