I Läkartidningen 47/2009 (sidorna 3176-8) argumenterar Schwieler och medarbetare utifrån två fall av preexcitation i hjärtat för att alla patienter, även asymtomatiska, med detta tillstånd bör erbjudas invasiv elektrofysiologisk undersökning och ablationsbehandling [1].
Man riktar också kritik mot Socialstyrelsens prio­ritering av denna undersökning (10 av 10, det vill säga lägst prioriterat på en 10-gradig skala) som den kom till uttryck i de nationella rikt­linjerna i februari 2008 [2]. Som projektledningsgrupp för dessa riktlinjer finns det anledning för oss att bemöta denna kritik.

De två fallen som beskrivs gäller män i 25–30-årsåldern, båda enligt uppgift tidigare friska, där den ena patienten drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus och den andra av potentiellt livshotande preexciterat förmaksflimmer. Dessa fall visar på att första symtom vid preexcitation kan vara direkt livshotande. Utifrån detta argumenterar Schwieler och medarbetare att alla patienter, även asymtomatiska, med accidentellt upptäckt preexcitation bör erbjudas invasiv elektrofysiologisk utredning och eventuell efterföljande ablationsbehandling i samma seans.

Argumentationen haltar emellertid något eftersom dessa båda patienter uppenbarligen inte, i alla fall beskrivs det inte så, tidigare ­diagnostiserats med EKG. Därmed hade inte heller någon av dem skyddats av den mer aktiva policy som Schwieler och medarbetare förespråkar. För att upptäcka dessa fall hade det krävts en screening av hela befolkningen med EKG, och då närmar man sig frågan om screening mot plötslig hjärtdöd som utgår från flera tragiska dödsfall bland unga idrottare. Den frågan utreddes noggrant av Socialstyrelsen under 2006 med slutsatsen att sådan allmän screening inte kunde försvaras [3].
Det finns många exempel från medicinen där vår samlade kunskap om sjukdomars bakomliggande biologi och mekanismer genom rationella resonemang leder fram till slutsatser om hur vi bör förhålla oss till diagnostik och behandling. Schwielers och medarbetares slutsatser, liksom flera av de referenser man hänvisar till, är exempel på detta. Dessa slutsatser kan sedan formuleras till hypo­teser som kan testas i veten­skapliga studier. Historien har också lärt oss att vi, där så är möjligt, bör basera vårt handlande på evidens grundade i vetenskapliga studier. I all synnerhet gäller det vid behandling av definierade sjukdomstillstånd som drabbar stora patientgrupper.

Förekomsten av preexcitation i befolkningen är några promille. Den exakta förekoms­ten är okänd, vilket författarna påpekar. Det är inte klarlagt hur många som utan behandling riskerar att drabbas av plötslig hjärtdöd utan att tillståndet dessförinnan lett till symtom och diagnos. Det är inte heller klarlagt hur många av de plötsliga dödsfall som inträffar som kan tillskrivas preexcitation.
Vidare saknas evidens för vilken nytta den policy som författarna förespråkar skulle medföra, i relation till eventuella risker. Visserligen görs numera såväl elektrofysiologiska undersökningar som ablationsbehandlingar för detta tillstånd med utomordentligt låga risker (allvarliga risker ligger på nivån en halv procent), men dessa risker ska ändå vägas mot nyttan.
Schwieler och medarbeta­-re refererar till den enda prospek­tivt randomiserade studie som finns, gjord av Pappone et al som screenade 258 patienter med Wolff–­Parkinson–Whites syndrom (WPW) och utan symtom [4]. Av dem som efter elektrofy­siologisk undersökning be-dömdes ha en hög risk randomiserades 37 till ablation och 35 till kontroll. Arytmier förekom oftare i den senare gruppen. Studien är alltså en utvärdering av nyttan med ablationsbehandling och inte av elektrofysiologisk undersökning.
I de gemensamma riktlinjer om supraventrikulära arytmier från de amerikanska och europeiska kardiologföreningarna ger man en klass IC-rekommendation för att inte göra något alls vid asymtomatisk preexcitation [5]. Det betyder att man är ganska överens om detta, men att det grundas på tyck­ande av experter. För ablation ger man en klass IIaB-re­kommendation, vilket innebär att man kan se att data väger över för ablation men med bräckligt vetenskapligt underlag. Det handlar sammanfattningsvis om vad olika experter tror och tycker. Några stora studier som kan ge vägledning finns inte.

Avslutningsvis vill vi påpeka att när Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, som alltså stämmer med och delvis grundas på europeiska och amerikanska riktlinjer, togs fram gick en remissversion ut i augusti 2007. Detta följdes av en remissrunda under hösten 2007 och regionala seminarier om hjärtriktlinjerna. Remissvar kom in från flera instanser, inklusive från arytmologer och Cardiologföreningens arbetsgrupp för aryt-
mier. Inte några remissvar berörde den här frågan.
I frånvaro av mer data över prevalens, risk utan att andra symtom uppträder först och nytta av rutinmässig invasiv undersökning ser vi att det för närvarande inte finns skäl att ompröva de riktlinjer och prioriteringar som Socialstyrelsen gav ut 2008. Dessa kommer dock att vara föremål för omprövning vid nästa allmänna revision av riktlinjerna. Fallbeskriv­ningar som de aktuella och de resonemang som följer av dessa är rimliga och bör då utgöra grund för hypoteser som kan testas i prospektiva undersökningar. En studie som kan belysa värdet av invasivt eller annat omhändertagande av denna patientgrupp välkomnas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.