Regeringens ensamutredare, Toivo Heinsoo, har lämnat ett förslag till regler för etablering ­av vårdgivare, lagen om vårdgivaretablering (LOVE), (SOU 2009:84). Han föreslår att det inrättas en ny myndighet som ska ha i uppdrag att fastslå vilka verksamheter som är berättigade till ersättning och ersättningsnivåerna för dessa verksamheter. Myndighetens andra uppdrag ska vara att ge tillstånd till en vårdgivare att vara verksam och registrera relevanta data om vårdgivaren. Myndighetens tredje uppdrag ska vara att utöva tillsyn.
Den privata vårdgivare som har fått tillstånd av myndigheten kan ansöka om regionalt godkännande hos det eller de landsting där vårdgivaren avser att bedriva verksamhet. När landstinget lämnat sitt godkännande ska det utan dröjsmål teckna ett etableringsavtal med den privata vårdgivaren. I etableringsavtalet ska framgå på vilka villkor och på vilka grunder vårdgivarersättning ska utgå, exempelvis:
• tillgänglighet
• anslutning till gemensam kommunikationsplattform
• följsamhet till läkemedelsrekommendationer
• deltagande i kvalitetsarbete
• upprätthållande av miljökrav
• regler för hur medverkan i utbildning och FoU sker
• deltagande i jourverksamhet.

Enligt förslaget ska åtgärder och ersättningsnivåer i den nuvarande taxan initialt föras över till den nya etableringsplattformen. De privatläkare som är verksamma i dag ansöker sedan om att bli registrerade av den nationella myndigheten. Med ett godkännande från myndigheten kan de därefter begära ett etableringsavtal med landstinget. Innan denna ansökan slutligen behandlats utgår ersättning enligt den nuvarande taxan. De vårdgivare som inte beviljas registreringstillstånd, eller som inte kan ingå ett etableringsavtal med landstinget, ska avveckla sin verksamhet inom sex månader.

Den nya myndigheten ska ­enligt förslaget kontinuerligt se över de åtgärder och ersättningar som ryms inom etableringsplattformen. Ett av myndighetens uppdrag blir att ange en lägsta ersättningsnivå. Den måste landstingen respektera, även om de är fria att ge högre ersättningar. Det är en öppen fråga huruvida myndigheten kommer att tillvarata fördelarna med dagens ersättningssy­stem, där åtgärderna i en privatpraktik kategoriseras som enkla, normala och särskilda. Fördelen med dagens system är att det är enkelt, lätthanterligt och inte inbjuder till taxeglidning.

Utredaren betonar att landstinget behöver kunna kont­rollera sina kostnader. Därför diskuterar han utförligt hur kostnadskontrollen kan uppnås genom att landstinget sätter ett tak för varje mottagnings verksamhet i eta­bleringsavtalet. Så har vi det ­redan i dag.
Nästa förslag från utredaren är en nyhet. Landstinget får ökade möjligheter att kontrollera sina kostnader genom att sätta en ram för totalvolymen av en viss verksamhet i landstinget. Kon­sekvenserna för de enskilda ­läkarna av en sådan totalvolym diskuteras inte i utredningen. Hur ska en enskild öronläkare veta om totalvolymen som beräknats för snarkutredningar är förbrukad? Utredaren avstår från att ålägga landstinget att kommunicera hur stor del av totalvolymen som förbrukats vid en given tidpunkt.
För det tredje kan den småskaliga verksamheten lätt strypas genom tillgänglighetskrav som är svåra att uppfylla för en liten mottagning. Lagförslaget ger inte de små vårdgivarna något skydd mot orimliga krav från landstingen.
För det fjärde öppnar möjligheten till remisskrav vägen för ett grindvaktssystem.

Tvärtemot utredningsuppdraget har utredaren valt att inte föreslå några övergångsregler för de verksamheter som av någon anledning inte ryms inom ramen för den nya etableringsplattformen. Enklast och minst byråkratiskt hade varit att överföra samtliga nya mottagningar till det nya systemet. Då garanterar man patienterna vård hos den läkare de lärt känna. Det skulle lösa problemet för allmänläkarnas patienter.
Som förslaget nu är skrivet tvingas de privata allmänläkarna lägga ned sin verksamhet. LOVE ställer deras patienter utan vård. Utredaren vill ge landstingen en möjlighet att göra sig av med läkare och verksamheter som man ogillar.
Toivo Heinsoos förslag blir godtyckligt i övergångsfasen, eftersom det enskilda landstingets kapacitet att teckna samverkansavtal blir den flaskhals som bestämmer en enskild mottagnings öde. Det vore bättre med tydliga tidsgränser inom vilka de privata mottagningarna får fortsätta sin verksamhet, samtidigt som myndigheten åläggs att ge tillstånd och landstingen åläggs att teckna etableringsavtal inom denna period.

Toivo Heinsoos utredning har många förtjänster, särskilt i diskussionen om patientens rätt och i diskussionen om effekten av olika ersättningssystem. Tyvärr diskuterar utredaren inte den betydelse läkarens professionella självständighet har för en bra sjukvård. Han diskuterar inte heller hur olika ekonomiska styrsystem påverkar arbetsmiljö och tillfredsställelse med arbetet. Privatläkarnas nöjdhet med sitt arbete inom ramen för dagens nationella taxa förtigs.
Vad värre är, är att utredaren inte fullföljer sitt uppdrag på en viktig punkt, nämligen att ge förutsättningar för dagens privata praktiker att verka inom den framtida sjukvården. Detta trots att regeringens uttalade ambition är att skapa utrymme för den småskaliga privata praktiken. I stället ger utredaren landstingen möjligheter att strypa denna vård. Det kan ske genom att landstingen i etableringsavtalen sätter upp villkor som är omöjliga för en liten vårdgivare.
Utredarens misslyckande på denna punkt beror på att han inte förmått sätta sig in i hur en läkare i en liten privat praktik arbetar. I den privata praktiken finns en personlig överenskommelse mellan läkare och patient. Den bygger på att det är läkaren som fysisk person som är bärare av överenskommelsen med finansiären.
Den privata praktiken skiljer sig från den komplexa högspecialiserade vården. I den senare är det mötet mellan patienten och den kompetenta organisationen som är av betydelse.
Den privata praktiken skiljer sig också från den kommersialisering och industrialisering av vården som tenderar att växa inom ramen för lagen om offentlig upphandling (LOU) och vårdvalen. I de stora vårdbolagen kan ­vinsten lätt bli ett incitament som går ut över långsiktighet och kontinuitet i läkarkontakten.
Så är det inte i en liten privatläkarmottagning. Vi arbetar långsiktigt. Därför behöver de små mottagning­arna ett skydd gentemot de tillfälligheter som ofta styr landstingens agerande. Privatläkarnas behov av skydd avfärdar utredaren med begreppet »ömsesidig misstro«. Därmed undergräver han diskussionen om vilka förutsättningar som behövs för att dagens privat­läkare ska kunna verka i den framtida sjukvården. I stället skisserar han ett system som tar död på de små mottag­ningarna, medan det är bättre anpassat till stora privata ­aktörer med kortsiktiga vinst­intressen.

Det vore sorgligt om rege­ringens vallöfte att skapa ett system för den småskaliga vården skulle sluta i ett nationellt vårdvalssystem som gör det omöjligt för en stor del av dagens privatpraktiker att verka inom ramen för de offentliga ersättningssystemen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.