Screena och ge individuellt stöd – och glöm inte kvinnorna och sjuksköterskorna!

I sitt inlägg om korttidsintervention för riskabla alkoholvanor (LT 43/2009, sidorna 2781-2) efterlyser Charlotte Hedberg och medförfattare utvärdering av en mer värdebaserad metod. Detta är en god tanke. Det är väl känt att forskningen om screening och »brief intervention« ännu inte kunnat omsättas i primärvården i större omfattning, vilket
sannolikt i stor utsträckning hänger samman med bristande anpassning till rådande rutiner och värderingar inom allmänmedicinen. Dock har det skett en lovande utveckling de senaste åren med stöd till riskbruksprojektet i Sverige.

Riskbruksprojektets utveckling är mycket positiv. Screen- ing och korttidsrådgivning framstår i ljuset av senare års forskning som den kanske mest lovande förebyggande insatsen mot alkoholproblem av alla. Den slutsatsen dras i flera internationella översikter, där man jämför kostnader och effekter av olika alkoholpreventiva åtgärder [1, 2]. I en Cochrane-översikt [3] finner man att screening och korttidsrådgivning ger lika goda resultat i rutinsjukvård (s k effectiveness-studier) som i mer akademiskt kont-rollerade s k efficacy-studier.
Hedberg och medförfattare noterar att man i Cochrane-översikten finner signifikanta effekter bara för män. Man ska dock vara medveten om att detta resultat påverkades starkt av en studie där kontrollgruppen fick goda resultat [4], vilket översiktens författare påpekar. Flera andra översikter och randomiserade studier visar goda effekter för kvinnor.
Självklart måste värderingar vägas in då man vill sprida nya metoder i organisationer [5]. Evidensbaserad medicin står inte i motsatsställning till den värdebaserade modell som Hedberg och medförfattare förespråkar. Det är således fullt möjligt att genomföra screening som är förenlig med respekt för såväl patientens som läkarens värderingar. Screening är nödvändig för att identifiera riskbruk av alkohol; klinisk blick är här otillräcklig. Med klinisk blick identifieras främst patienter med omfattande alkoholproblem, där korttidsrådgivning inte är en adekvat åtgärd. Detta är naturligtvis värdefullt också, men den förebyggande potentialen som finns med screening uppnås inte.

Screening måste dock utformas med beaktande av rådande värderingar och attityder. Ett exempel på hur illa det kan gå när så inte sker citeras av författarna [6]. Här tvingades allmänläkare att ställa alkoholfrågor till alla patienter, vilket inte är rimligt. Detta exempel kan dock inte tas till intäkt för att förkasta all form av screening.
Mer framkomligt är att tillämpa ett patientcentrerat förhållningssätt, i samklang med allmänmedicinens värderingar. Inledningsvis efterhör man patientens intresse av att besvara frågor om levnadsvanor; är patienten inte intresserad släpper man frågan. Även det korta rådgivande samtalet inleds på samma sätt. Man frågar först om patienten är intresserad av att prata om alkohol; skulle patienten inte vara det så släpper man frågan – väl medveten om att blotta faktum att man frågar har betydelse.
Var, när och hur screening ska genomföras, och av vem, är frågor som går att lösa pragmatiskt; avgörande är det respektfulla bemötandet av patienten. Det förtjänar nämnas att det, förutom forskningsstöd för läkar-
insatser inom detta område, också finns vetenskaplig evidens för insatser av sjuksköterskor i Sverige [7].

Någon utvärdering där man mätt effekten av den värdebaserade metod som Hedberg och medförfattare förespråkar finns inte, vilket de själva påpekar. Att konstatera att riskbruksverkstad gör att läkare känner sig bekväma med att prata om alkohol är förstås viktigt; detta är nödvändigt, men inte tillräckligt. För att få effekt måste man också nå fram till hela målgruppen, vilket kräver screening.