Vi är helt eniga med Andréasson och Romelsjö om att evidensbaserad medicin (EBM) och värdebaserad medicin (VBM) inte nödvändigtvis står i motsats till varandra. VBM är ett resultat av att ett renodlat EBM-baserat handlande kan komma i konflikt med patienters värderingar – exempelvis när patienter föredrar livskvalitet fram för livskvantitet. Vår poäng är att en evidensbaserad metod även måste vara värdebaserad – annars kan den bli kontraproduktiv. Det är det vi anser att screening för alkoholkonsumtion kan bli i ett allmänmedicinskt sammanhang.

Andréasson och Romelsjö antyder att vi förordar klinisk blick som alternativ till scree-ning. Vi har inte sagt något om klinisk blick. Vi ifrågasätter screeningförfarandet, och vi förordar i stället att patienten involveras och förstår meningen med att läkaren tar upp alkohol när det finns en anledning till detta. Många patienter i primärvården utan missbruk eller beroende söker för symtom som kan vara alkoholrelaterade – exempelvis högt blodtryck, sömnsvårigheter, ångest, depression, magbesvär, hjärtklappning, värk, trötthet etc. Här räcker det att förklara sambandet för patienten samt, om det är adekvat, föreslå patienten att halvera eller minska alkoholkonsumtionen för att se om symtomet förändras till det bätttre. Med andra ord förordar vi sekundär prevention.

Det Andréasson och Romelsjö förordar är primär prevention, som innebär att man som allmänläkare förväntas att oombedd och utan relation till besöksorsak ta upp frågor om patientens alkoholvanor. Oavsett om man använder sig av motiverande intervjutekniker eller på annat sätt försöker linda in sina ord så kan både patienten och läkaren uppleva mängdfrågor om alkohol som irrelevanta eller som ett förhör. Om det är fallet får man inte sällan otillförlitliga svar, och dessutom målar man in patienten i ett hörn. Det är i alla fall knappast frågan om patientcentrering på det sätt som detta begrepp används i allmänmedicinska sammanhang.

Vi förstår att det ur ett epidemiologiskt perspektiv skulle vara attraktivt att med enkla screeningmetoder kunna åstadkomma en minskning av befolkningens alkoholkonsumtion. Men allmänläkaren sitter inte med en population framför sig. Allmänläkaren har en enskild patient framför sig – en patient med oro för sitt hälsoproblem eller symtom; en
patient som har egna värderingar och en integritet och en autonomi som måste re-spekteras.
Om man skulle följa Andréassons och Romelsjös förslag till screening finns det risk för att patienten upplever sig kränkt och att läkare–patient- förhållandet äventyras såsom Beich et al fann i sin studie (BMJ. 2002;325:870). Scree-ning av detta slag, tillämpad i allmän praxis, stjälper sålunda mer än den hjälper.