Professor Jorma Styf och medarbetare har i LT 43/2009 (sidorna 2762-8) [1,2] lagt fram ett förslag till formaliserat frågebatteri som ska gås igenom och härvid vara ett stöd för den »råd­givare« som ska bedöma en mer komplicerad skada. Förslaget är dåligt.
Styf et al har reducerat symtom relaterade till pisksnärtsskada till en för dem mer hanterbar sort, nämlig­en något som lämpar sig att dis­tribuera i formulärform. Genom att utelämna en stor del av den symtomatologi som kan förekomma leder förfarandet till en pseudo­diagno­stik. Formuläret före­faller vara så konstruerat att samsjukligheten har karaktär av psykiska symtom, sådant som skulle få en psykiatrisk diagnos.
Att betrakta de psykiska symtom som regelmässigt åtföljer svåra trauma av typ allvarlig pisksnärtsolycka som »samsjuklighet«, komorbi­ditet, är en smula obegripligt. Det rör sig ju här om den normala krisreaktion som åtföl­jer svåra och plötsliga förändringar i livsvillkoren. En sådan reaktion är normalpsykologi som förekommer vare sig man haft psykiatriska besvär före olyckan ­eller inte [3].
Vad som inte alls uppmärksammas i dessa arbeten [1,2] är förekomst av tecken/symtom på skada i centrala nervsystemet, CNS, av lesionell typ. Symtom av denna typ är nedsatt psykisk uthållighet, ökad uttröttbarhet, minskad uppmärksamhet och kon­centrationsförmåga, sömnrubbning (utöver smärtstö­rd sömn), minskad minnesfunktion och hithörande rubbningar. En beskrivning av dessa symtom, och en ­realistisk diskussion, finns i Johanssons och Bergholms arbete i LT 2003 [4]. Redan 1998 fanns i LT en bra framställning av skade­panoramat av Levander och Gerdle [5].
Här föreligger också ett spe­ciellt förhållande, nämlig­en känslan hos patienten av skam eller förlägenhet som är förknippad med nedsättningar i den kognitiva funktionen. Denna medför som regel att läkaren måste fråga specifikt efter dessa symtom för att få fram dem.
Ingen rekommendation om undersökning av neurolog ­eller testning av neuropsykolog ingår i Styfs utredning, ingen MRT, ingen hänvisning till moderna MRT- metoder, till exempel det som i dag kallas funktionell MRT (fMRT). Möjligheten till utredning med fasettledsblockader berörs inte.
Skador i halsryggens mjukdelar och ledapparat, det vill säga senfästen, ligament, ledkapslar, fasettleder och dura, är vanligt förekommande. Men såväl pisksnärtsvåld som andra skadetyper medför ofta inre skador i hjärna och hjärnstam av typ hjärn­ödem, kärlskador och småblödningar. Det är också så att även låg hastighet vid pisksnärtsvåld och andra olyckstyper kan ge denna typ av skador.
I själva verket är ju ofta skadebilden en kombination av ett kroniskt nackrelaterat smärttillstånd och mer eller mindre uttalade cerebrala manifestationer [5].
För att få en rättvisande bild av detta krävs ett långt mer ambitiöst utredningsstöd än det som Styf et al ­anvisar i sitt förslag. De enda undersökningar som nämns i artiklarna är slätröntgen, palpation av nacken, neurografi och EMG (elektromyografi).
Aktuell kroppsundersökning och personlig psykologisk bedömning bortfaller helt när Försäkringskassan låter sin egen läkare skriva nya intyg eller anlitar en utomstående expert. En praxis har här utvecklats, där dessa intygsskrivande läkare endast utifrån föreliggande journalmaterial uttalar sig om patientens grad av arbetsförmåga/rehabiliteringspotential.
Det är mångas uppfattning att när man som intygsskrivande läkare eller »rådgivare« släpper ifrån sig möjligheten till personlig kontakt och fysikalisk kroppsundersökning, förlorar man det mänskligt medicinska perspektiv som borde vara för­enat med all läkarverksamhet. Just den mänskligt handgripliga kontakten och det personliga mötet med svårt sjuka och handikappade människor är ofta avgörande för att man ska få en balanserad bedömning av så komplexa fenomen som arbetsförmåga och rehabiliteringspotential hos en enskild människa.
Med all respekt för det goda uppsåtet och det arbete som nedlagts på detta projekt vill jag ändå rekommendera papperskorgen för det!