I ett debattinlägg i LT 40/ 2009 (sidorna 2512-3) påtalar »Arbetsgruppen för en bättre vård av multisjuka äldre« genom Annika Eklund-Grönberg och medförfattare behovet av bättre vård för dessa patienter.
Arbetsgruppen lyfter fram ett utomordentligt viktigt och försummat område. Emellertid saknas aspekter på psykisk sjukdom i artikeln. Vi vill här belysa hur psykiska och somatiska sjukdomar interagerar hos äldre, och hur äldrepsykiatrisk kompetens ytterligare kan förbättra vården av de multisjuka äldre.

Ofta tycks det gå en skiljelinje mellan psykisk sjukdom och det rent kroppsliga. En sådan skiljelinje är från äldrepsykiatrins synvinkel främmande, eftersom kropp och själ interagerar med varandra och en eventuell gränslinje blir så obestämbar att den blir meningslös. En kroppslig sjukdom kan ha psykiska symtom medan psykisk sjukdom kan ha huvudsakligen kroppsliga. Vid sidan av detta påverkar kroppslig sjukdom psykisk ohälsa, och psykisk sjukdom har stort inflytande på kroppsliga sjukdomar.

Depressionssjukdomen är den vanligaste formen av psykisk sjukdom i hög ålder med en prevalens på ca 15 procent [1, 2]. Den illustrerar väl hur kroppslig och psykisk ohälsa är sammanflätade. Evans redovisar resultaten av ett konsensusmöte 2002 och sammanfattar kunskapsläget [3]. Vid en rad sjukdomar, såsom hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, Alzheimers sjukdom och cancer, överstiger prevalensen av depression den förväntade med 2–3 gånger. Siffrorna är dock osäkra på grund av olikheter i material och diagnostiska kriterier, men den stora översjukligheten i depression vid kroppslig sjukdom är otvetydig. Vad som skapar denna översjuklighet är oklart [4], men det är uppenbart att rena biologiska mekanismer bidrar, vid sidan av psykologiska.

Närvaro av depression påverkar kroppslig sjukdom. Depression har visats öka risken för stroke [5]. Det finns en omfattande kunskap om att närvaro av depression ger en ökad mortalitet vid flera sjukdomstillstånd. Det saknas ännu en större genomgång av kunskapsområdet. Några studier kan dock illu-strera sambandet.
Vid hjärtinkompensation fann Rutledge et al i en metaanalys en högre sjuklighet, mer behov av intensivvård och en fördubbling av mortalitet [6]. I en översiktsartikel av mortalitet efter hjärtinfarkt redovisade Sorensenf et al ett signifikant samband i 15 studier, ett icke signifikant samband i 14 studier och avsaknad av data i två studier [7]. Depressionsdiagnos fördubblade mortalitet, förlängde sjukhusvistelse och var kopplad till fler symtom och sämre livskvalitet. Patienter med depression vid 1 månad efter stroke hade en fördubblad mortalitet vid 1 och 2 års uppföljning.
Vid cancer har patienter med »minor depression« eller egentlig depression en 40- procentig mortalitetsökning [8]. Även överdödlighet i sommarvärme ökade till nästan det dubbla vid depression [9]. I en svensk 6-årig prospektiv primärvårdsundersökning var oddskvoten för mortalitet 2,5, och för dålig prognos (fortsatt depressiv, på sjukhem eller död) var oddskvoten 6,1 jämfört med icke depressiva [10].

Även till synes lätta depressiva tillstånd påverkar mortalitet. Vid diabetes fann Katon et al en mortalitetsökning på 1,7 vid »minor depression«, och vid egentlig depression en ökning på 2,3 [11]. Vid hjärtsjukdom fann Penninx et al att »minor depression« hade en relativ risk för mortalitet på 1,6; vid egentlig depression var relativa risken 3,0 [12].
St John et al fann att enbart uppgiften »jag känner mig deprimerad« var förenad med 30 procents mortalitet efter 5 år jämfört med 20 procent för dem som inte hade svarat så [13].

Trots den omfattande kunskapen om påverkan på kroppslig sjukdom av depression finns endast mycket få interventioner. Gallo fann att mortaliteten i en population reducerades i en intervention med antidepressiva; minskningen var associerad med reducerad mortalitet i cancer [14]. Bogner et al fann att mortalitet i diabetessjukdom minskade av antidepressiv behandling [15]. Jorge et al studerade effekter av fluoxetin och nortriptylin vid stroke och depression [16]. De fann att båda behandlingarna minskade mortalitet, både hos patienter med diagnostiserad depression och hos de övriga.

Depression upptäcks endast i begränsad uppfattning i somatisk sjukvård. I en studie hade 8 procent av en grupp patienter med akut kranskärlssjukdom moderat/svår depression [17]. Endast en fjärdedel av dessa upptäcktes i vården. Av dialyspatienter i tolv länder hade 40 procent depression men endast 14 procent hade diagnostiserats [18]. Andelen med diagnos varierade starkt mellan olika länder. I en primärvårdsundersökning fanns likartade data i Sverige [19].

Det starka sambandet mellan depressionssjukdom och kroppslig sjukdom/mortalitet har inte i tillräcklig grad uppmärksammats i sjukvården. Jämfört med många and-ra riskfaktorer är mortalitetsökningen vid depression betydande.
Behandling av depression vid kroppslig sjukdom är likartad den vid behandling av äldre, och goda resultat kan förväntas [20]. Att hitta och behandla psykisk sjukdom vid kroppslig ohälsa kan förväntas skapa stora positiva effekter på hälsan.
Vi är övertygade om att äldrepsykiatrisk kompetens är ett värdefullt tillskott i vården av multisjuka äldre.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.