I en intresseväckande artikel, »Etik, politik och me­dicin« [1], redogör landstingsrådet Birgitta Rydberg för de tre värden som hon sätter högst beträffande hennes egen etiska grundkompass i vårdpolitiken:
1. All medicinsk behandling ska utgå från senaste vetenskap och beprövad erfarenhet – ingen ska behöva riskera att få sämre vård än de kunde ha fått, eller att råka ut för kvacksalvare.
2. Vården ska ge alla valuta för pengarna – varje bortslösad krona är en stöld från såväl skattebetalarna som dem som behöver vård.
3. Patienternas behov och vilja ska sättas högst – av både politiker och profession.

Låt oss granska Vårdval Stockholm utifrån Rydbergs etiska grundprinciper med hänsyn främst till de utsatta gruppernas hälso- och vårdsituation.

Vårdval Stockholm infördes i Stockholms läns landsting den 1 januari 2008 efter en närmast kaotisk politisk turbulens med kraftiga motsättningar mellan allians och opposition. De centrala målsättningarna med Vårdval Stockholm är:
• att förbättra tillgängligheten
• att öka patienternas valmöjligheter kombinerat med en större mångfald och reglerad konkurrens på utbudssidan.

Fri etablering infördes för vårdgivare som uppfyllde auktorisationskriterierna.
Förändringar i ersättningssystemet infördes. Bland annat togs det socioekonomiska indexet som ersättningsintäkt bort – ett index som haft stor betydelse för att vårdcentraler i utsatta områden skulle få sin ekonomi att gå ihop.
I Vårdval Stockholm, till skillnad från andra vårdval i Sverige, bygger ersättningssystemet på en hög andel rörlig eller produktionsrelaterad ersättning med cirka 60 procent mot 40 procent i kapitationsersättning.

Redan i juni 2008 utkom konsultfirman Ernst & Young med en rapport där man redogjorde för resultaten av en jämförande studie mellan fem husläkarmottagningar i områden med högt socioekonomiskt index (låginkomstområden) och fem i områden med lågt socioekonomiskt index (höginkomstområden) [2].
I låginkomstområdenas fem mottagningar är både antalet listade patienter och antalet genomförda besök hos läkare högre än på de andra fem mottagningarna.
De fem mottagningarna i låginkomstområdena har dessutom en hög arbetsbörda på bekostnad av utbildning och kunskapsöverföring mellan anställda, vilket på sikt kan riskera den medicinska kvaliteten, enligt rapporten.

Från Karolinska institutets folkhälsoakademi har i år utkommit en uppföljning av Vårdval Stockholm år 2008 [3]. De centrala resultaten i denna rapport är att områden med låg medelinkomst har ökat sin relativa andel av vårdutnyttjandet under 2008 – vilket stämmer väl med Ernst & Youngs rapport ovan [2], och att resursfördelningen förändrats i omvänt förhållande till vårdutnyttjandet, dvs resurser har omfördelats från områden med låg medelinkomst till områden med hög medelinkomst.
I sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldts pressmeddelande den 6 juli 2009 i samband med presentationen av rapporten från Karolinska institutet nämner hon ingenting om resursernas omfördelning från låginkomst- till höginkomstområden.

Socialdemokraterna i Stockholms län gav i februari 2009 ut rapporten »Ett år med Vårdval Stockholm« [4]. Rapporten bygger på undersökningar av enbart landstingsdrivna vårdcentraler. En tredjedel av alla vårdcentraler i Stockholms län har undersökts. Trots att inga privata vårdcentraler finns med bedöms urvalet som ­relativt gott. Antalet läkarbesök har ökat lika mycket på såväl privat- som landstingsdrivna vårdcentraler. Vårdcentralerna som ingår kommer från både välbärgade och fattiga områden. De socioekonomiska indexen är från 2007.
I områden med ett högt socioekonomiskt index (>150) (utsatta områden) har vårdcentralerna i genomsnitt förlorat 3,9 miljoner kronor i intäkter från 2007 till 2008 och har fått minska antalet årsanställda med 15 procent.
I områden med ett lågt ­socioekonomiskt index (<90) (välbärgade områden) har vårdcentralerna i genomsnitt förlorat 1,9 miljoner kronor i intäkter från 2007 till 2008 och har fått minska antalet årsanställda med 1 procent. På grund av högre ersättning för läkarbesök har vårdcentralerna ställt om sig från sköterskebesök (besök hos distriktssköterska, sjuksköterska och undersköterska) till läkarbesök. 2007 gick det i genomsnitt 2,4 läkarbesök per besök hos sköterska me­dan det 2008 gick 2,7 läkarbesök per besök hos sköterska. I utsatta respektive välbärgade områden var det 2007 i genomsnitt 2,1 respektive 2,6 läkarbesök per sköterskebesök, medan det 2008 var 2,6 respektive 2,7 läkarbesök per sköterskebesök – trenden att omvandla sköterske- till läkarbesök är tydligast i utsatta områden. I utsatta områden har också antalet besök hos sköterskor minskat med 9,3 procent från 2007 till 2008. Arbetsbelastningen mätt i sammanlagda antalet besök hos läkare och sköterskor har ökat med i genomsnitt drygt 27 procent i utsatta områden och med drygt 10 procent i välbärgade områden.Att arbetsbelastningen är hög på vårdcentraler i utsatta områden och att snabba okomplicerade besök av ekonomiska skäl prioriteras i Vårdval Stockholm har ett flertal vårdgivare berättat om. Läkaren och verksamhetschefen Elisabeth Svensson vid Vårby vårdcentral (en vårdcentral med ett socioekonomiskt index på >150) berättade i Socialutskottets vårdvals-hearing den 27 januari 2009 om hur hon och hennes vårdcentralskollegor i strid med hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf måste prioritera lätta okomplicerade besök för att vårdcentralen ekonomiskt skulle överleva.

Rydbergs ovan nämnda tre etiska grundprinciper sätts ur spel i Vårdval Stockholm:
1. Val och utfall av medicinsk behandling är oftast nära förknippat med vårdens organisation och drift- och ersättningsformer. Vetenskap och beprövad erfarenhet bör därför finnas som grund vid införande av olika vårdvalsmodeller. Det saknas evidensbaserad kunskap för införande av Vårdval Stockholm.
2. Att tvinga fram onödiga besök hos läkare för besvär som tidigare klarats av genom besök hos olika sköterskekategorier (eller genom telefonkontakter) är en stöld från både skattebetalare och dem som behöver kvalificerad vård.
3. Det som ersätts i Vårdval Stockholm är antalet besök baserat på efterfrågan, vilket inte är detsamma som vårdbehov. Patienter med stora och sammansatta vårdbehov i utsatta områden är de som främst kommer i kläm i Vårdval Stockholm – helt i strid med hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf.

Vad kan vi göra i den uppkomna situationen vi i dag har rörande Vårdval Stockholm? Här är några förslag:
• Vårdbehov och inte vård-efterfrågan bör styra.
• Ersättningssystemet bör till största delen bygga på kapitationsersättning.
• Vårdcentraler i utsatta områden måste tilldelas mer pengar.

En hearing om Vårdval Stockholm arrangerad av nätverket Gemensam Välfärd, ABF och en del fackliga organisationer en lördag i november 2009 samlade cirka 100 deltagare. En massiv kritik framfördes mot Vårdval Stockholm. Det sades också att det var svårt att komma i dialog med ansvarigt sjukvårdslandstingsråd i dessa frågor.

Avslutningsvis: Är det verkligen rätt att lämna över en så central del av vår välfärd som sjukvården utgör till en marknad som tillåts styra på marknadens villkor – vilket speciellt är fallet med Vårdval Stockholm?
Måste inte dagens sjukvårdspolitiker ta sitt ansvar och se till att vi i Sverige och inte minst i Stockholm får en sjukvård som grundas på ­hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen och att de med störst vårdbehov ges företräde?
Detta är viktigt inte minst för att vi ska kunna behålla patientperspektivet och människovärdet i vården.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs repliken
Målet ökad tillgänglighet har uppnåtts