Handläggning av urinvägsinfektioner hos äldre kvinnor – ett förslag

I LT 15/2008 presenterade Malin André och Sigvard Mölstad nya riktlinjer för dia-gnostik och behandling av blåskatarr hos kvinnor, framtagna av Läkemedelsverket och Strama [1]. Här beskrivs hur man på ett för både kvinnan själv och sjukvården förenklat sätt kan handlägga dessa infektioner.

Symtombilden med nytillkomna besvär av sveda, trängningar och täta vattenkastningar ger en korrekt dia-gnos av blåskatarr i mer än 90 procent av fallen om det inte finns samtidiga symtom talande för annan orsak till besvären, såsom t ex underlivsklåda eller flytningar.
Eftersom den diagnostiska säkerheten via enbart ana­mnesen är så stor tillför ett urinprov inte mycket.
Som en konsekvens av detta pekar man i riktlinjerna på möjligheten att ställa diagnos och ge behandling via telefon utan att kvinnan behöver komma till mottagningen. För att detta ska fungera på ett säkert sätt bör mottagningssköterskan i telefonrådgivningen använda en checklista för att inte missa något i anamnesen som gör att kvinnan borde komma på ett mottagningsbesök i stället, men också som ett underlag för att informera läkaren som ska skriva antibiotikareceptet. Exempel på vad en sådan checklista kan innehålla presenteras av André och Mölstad.

Vi har nu på min vårdcentral under ett par år använt en sådan checklista, och det fun­gerar på det hela taget mycket bra: Nöjda kvinnor som snabbt får behandling för en obehaglig åkomma, och mer plats för andra mediciniskt motiverade läkar- och sköterskebesök vid mottagningen.
Jag vet också att man på många andra mottagningar i Sverige nu handlägger kvinnor som söker för blåskatarr på detta sätt och tycker att det fungerar bra.
Emellertid blir det ibland problem när det gäller dia-gnostiken hos äldre kvinnor. Här kan det ibland vara lätt att glida lite i bedömningarna när det gäller att använda checklistan. Äldre kvinnor har oftare mer diffusa symtom, och det är mer vanligt att symtomen har andra orsaker än en bakterieinfektion. Det finns därför hos dessa oftare orsak att göra en kroppsundersökning och fundera över andra behandlingsstrategier.

Inte heller räcker det med ­att för bättre diagnostik bara lägga till ett urinprov eftersom förekomsten av asymtomatisk bakterieuri (ABU) snabbt ökar med stigande
ålder. Över 80 års ålder visar ett urinprov signifikant bakteriuri hos var femte kvinna och var tionde man [2]. Hos de äldre som vi oftast ser på vår mottagning, det vill säga de som har diabetes eller är allmänt svaga på grund av ­andra kroniska sjukdomar, är förekomsten av ABU dess­utom ännu högre. Risken är då avsevärd att en påvisad bakteriuri bara är ett betydelselöst bifynd.
Äldre får i dag mycket an­tibiotika för misstänkt urinvägsinfektion – nästan hälften av alla antibiotikarecept som utfärdas till individer över 80 år gäller urinvägs-antibiotika [3]. Sannolikt finns en viss överanvändning i detta. För att förbättra omhändertagandet och minska onödig antibiotikaanvändning föreslår jag därför att riktlinjerna förtydligas när det gäller äldre kvinnor med misstanke om urinvägsinfektion. Läkarbesök bör då vara regel, medan diagnostik och behandling via telefon med stöd av checklista reserveras för kvinnor under 65 år.