Låg volym inte enda förklaringen till sämre ettårsöverlevnad

Förutom att artikeln av Dellgren et al i Läkartidningen 49/2009 (sidorna 3332-7) beskriver de utmärkta resultaten av hjärttransplantation vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg utmynnar den ­också i ett inlägg i frågan om hjärttransplantation som rikssjukvårdsspecialitet.

Dellgren et al hävdar att toraxcentra med hög hjärttransplantationsvolym har bättre resultat än centra med låg volym (<10 hjärttransplantationer per år). De baserar sin slutsats på artiklar publicerade i välkända medicinska tidskrifter. Dock är författarna till dessa artiklar betydligt mer försiktiga och nyanserade i sina slutsatser rörande en eventuell korrelation mellan transplantationsvolym och resultat. Vi vill med detta inlägg fördjupa och nyansera diskussionen kring den av Dellgren et al påstådda kopplingen mellan volym och resultat vid hjärttransplantationer.Den studie av Weiss et al [1] i vilken Dellgren et al huvudsakligen söker stöd för sin argumentation baseras på en insamling av data från 143 centra i USA och deras hjärttransplantationsvolymer under åren 1999–2006. Sammanställningen gjordes via United Network of Organ Sharing (UNOS) register. Man fann att ettårsöverlevnaden efter hjärttransplantation var sämre för centra med en hjärttransplantationsvolym på <10 om året. Samtidigt är författarna i sina slutsatser mycket noga med att påpeka att en låg (<10) hjärttransplantationsvolym långtifrån kan betraktas som den enda förklaringen, då betydligt fler faktorer utöver volym är avgörande för resultatet. Ett mer nyanserat resonemang från Dellgrens et als sida hade därför varit önskvärt. Betydelsefulla faktorer som Weiss’ et als sammanställning inte kunde ta hänsyn till inkluderar • organisation/multidisciplinär kompetens • typ och grad av övrig avancerad hjärtsviktsvård • den totala organtransplantationsverksamheten och samverkan mellan centrets olika organtransplantationsprogram • ackumulerad erfarenhet av hjärttransplantation, övrig organtransplantation samt övrig transplantations- och donationsrelaterad verksamhet • donatorsrelaterade faktorer • typ av immunsuppression • den totala omfattningen av toraxkirurgisk verksamhet • högspecialiserade intensivvårdsresurser inklusive ECMO.I Rikssjukvårdsnämndens utvärdering av de svenska hjärttransplantationsprogrammen i samband med den aktuella ansökan om rikssjukvård har några skillnader i resultat eller kvalitet inte kunnat påvisas. Rekommendationerna i den aktuella utredningen om rikssjukvård baseras i stället i stor omfattning på relativt små skillnader i volym under perioden 2004–2008. Trender och övrig transplantationsverksamhet har däremot inte beaktats.De resultat som Weiss et al [1] redovisar tyder på att en stor hjärttransplantations-volym är att föredra framför en låg volym. Samtidigt är man försiktig med att fastslå vilket antal varje år som är kritiskt eftersom för resultatet viktiga faktorer inte var kontrollerade i studien. Flera av dessa faktorer, exempelvis total organtransplantationsvolym, skiljer mellan de svenska hjärttransplantationsprogrammen.Göteborgsgruppen väljer att avsluta sin rapport om 25 års erfarenhet av hjärttransplantation med en diskussion om rikssjukvård och fördelar med högvolymcentra. Ett referat av de förbehåll som an-ges i de citerade publikationerna, och ett mer nyanserat förhållningssätt i slutsatserna framförda i artikeln, hade då varit önskvärt. I sammanhanget ska påpekas att fler än tio hjärttransplantationer genomfördes vid Karolinska universitetssjukhuset under 2009.