Nödvändigt med breda diskussioner om Vårdval Stockholm

Det är riktigt, som landstingsrådet Birgitta Rydberg anger i sitt svar [1] på min artikel i Läkartidningen [2], att Vårdval Stockholm har ökat tillgängligheten till sjukvård i länet. Det är också riktigt att läkarbesöken har ökat mest i områden med låg me-delinkomst. Det allvarliga är dock att resurser har omfördelats från områden med låg medelinkomst till områden med hög medelinkomst [3].
Att antalet besök ökar säger dock ingenting om innehållet i besöken. Ersättningssystemen i Vårdval Stockholm gynnar korta okomplicerade besök, vilket gör att denna besökstyp prioriteras. Hos vårdcentraler i utsatta områden sker det för att mottagningarna ska kunna överleva ekonomiskt. Jag använde Socialdemokraternas rapport »Ett år med Vårdval Stockholm« [4] för att visa att det finns en generell trend att omvandla sköterskebesök till läkarbesök speciellt i utsatta områden. Tyvärr har jag inte funnit några andra utvärderingar av Vårdval Stockholm som tagit fram sådana viktiga data.

Människor boende i låginkomstområden har en sämre hälsa [5] och ofta fler sammansatta vårdbehov än boende i höginkomstområden. Det är sannolikt också så att patienter med sammansatta vårdbehov i dag, till skillnad mot tidigare, måste göra flera besök för att få alla sina vårdbehov åtgärdade. Tyvärr saknas det data om sådana uppgifter trots att Vårdval Stockholm varit i gång i två år.

Rydberg tar fram uppgifter på socioekonomiskt index från flera enskilda vårdcentraler och anger att detta index låg till grund för endast en mycket liten del av ersättningarna. till vårdcentralerna. Hon påpekar att mottagningarnas ekonomiska villkor handlade mer om deras förhandlingsskicklighet än om rättvisa. Det är möjligt att det var så.
Jag redovisade inte enskilda vårdcentraler utan utgick från socialdemokraternas rapport om offentligt drivna vårdcentraler i Stockholms län [4]. Vårdcentralerna indelades i tre kategorier utifrån socioekonomiskt index, och det finns klara skillnader mellan de tre kategorierna. I genomsnitt förlorade en vårdcentral i ett utsatt område två miljoner kronor mer än en vårdcentral i ett välbärgat område när det socioekonomiska indexet togs bort.

Rinkeby vårdcentral, som 2007 hade det högsta värdet på socioekonomiskt index, hör till de allra största förlorarna i sammanhanget. Trots ungefärligen samma antal listade personer (11 900) 2007 och 2008 minskade intäkterna med 31,8 procent eller drygt 11 miljoner kronor mellan 2007 och 2008. Personalstyrkan måste därför nästan halveras från 36 anställda år 2007 till 19 år 2008 [4]. Det är inte svårt att föreställa sig hur arbetsmiljö, medicinsk kvalitet och patientsäkerhet kan påverkas negativt av sådana helt oacceptabla arbetsförhållanden.
Det är anmärkningsvärt att ansvariga sjukvårdspolitiker i Stockholms läns landsting inte reagerat på detta faktum. Dessutom borde politikerna ha ingripit redan när resultaten av konsultfirman Ernst & Youngs rapport, rörande en jämförande studie mellan fem husläkarmottagningar i höginkomstområden och fem i låginkomstområden, presenterades sommaren 2008. Rapporten visade bland annat på en hög arbetsbörda och på sikt risker för den medicinska kvaliteten i låginkomstområdenas fem mottagningar [6].

Jag vill också ta fram ett annat konkret exempel på hur Vårdval Stockholm styr.
I början av januari 2010 fann jag i min brevlåda i Danderyd en färgbroschyr med information om att måndagen den 11 januari öppnar en ny privat husläkarmottagning/vårdcentral, Kvarters-akuten Mörby Centrum, belägen strax utanför tunnelbaneingången. Blanketter om att välja/byta husläkare medföljde.
På broschyrens framsida står det att »Välkända ansikten öppnar ny vårdcentral vid Mörby Centrum«. Personalstyrkan består av tre specialistläkare i allmänmedicin, en distriktssköterska, en undersköterska och en läkar­sekreterare. En av specialistläkarna presenteras som »TV-doktorn«.
Vidare står det att man har drop in-mottagning (dvs utan tidsbeställning) till läkarna vardagar mellan kl 07.00 och 17.00. Man planerar att så småningom starta kvällsmottagning, om behov finns.
Det framkommer med önskvärd tydlighet av broschyren att denna mottagning satsar främst på korta besök hos läkare, som ger störst ekonomiskt utbyte ­enligt Vårdval Stockolms ­ersättningssystem.
Att marknadsföra sig som »TV-doktorn« strider, enligt min mening, mot Läkarförbundets etiska regler och även mot dess marknadsföringsregler. Framsidestexten (»Välkända ansikten …«) är också diskutabelt utformad med tanke på dessa regler.

Nu finns det redan en väl fungerande husläkarmottagning, Mörby vårdcentral, i Mörby Centrum. Den fria etableringen medför att en ny vårdcentral nu har kunnat starta i detta centrum utan att det egentligen finns underlag för två vårdcentraler.
Samma vecka som Kvar-tersakuten Mörby Centrum öppnade fanns i lokaltidningen »Mitt i Danderyd« en stor annons om Mörby vårdcentral och att den nu hade ut­ökat öppettiderna till sina specialistläkare i allmänmedicin: måndag–torsdag 07.15–17.30 och fredag 08.00–16.30.

Denna konkurrens mellan de två vårdcentralerna leder till att båda måste satsa på ut-ökade öppettider och korta akuta besök. Detta kan i och för sig vara bra för människor som före eller efter sitt arbete vill göra ett snabbt läkarbesök för en okomplicerad åkomma, som ibland kanske läker ut av sig själv.
Om den ena vårdcentralen startar en kvällsmottagning måste sannolikt den andra också göra det av konkurrensskäl, även om det inte finns behov av mer än en kvällsmottagning i området. Det bästa vore om man kunde samverka och i så fall dela på en kvällsmottagning.
Denna konkurrens kostar pengar och resurser, vilka måste tas av annat i verksamheterna. Konsekvensen kan bli att en av de två vårdcentralerna så småningom måste stänga.

Är det så här Rydberg och
andra sjukvårdspolitiker vill att primärvården i Stockholms län ska fungera? Jag vill det definitivt inte. Jag vill i stället se en primärvård som bygger på respekt för människovärdet och där inte, som nu, ekonomism och kortsiktiga vinstintressen tillåts styra.
Det är nödvändigt med samverkan och inte i första hand konkurrens mellan olika vårdenheter. Vi måste ge en vård på lika villkor där människor med de största vårdbehoven ges företräde, enligt portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen.
Nu säger Rydberg att det inte finns några belägg för att systemet före Vårdval Stockholm uppfyllde detta krav bättre än i dag. Detta är i och för sig kanske sant, men jag är rätt övertygad om att så som Vårdval Stockholms ersättningssystem ser ut i dag kommer invånare i utsatta områden i ännu högre grad än tidigare att inte få sina vårdbehov tillfredsställda.
Slutligen: Sjukvårdspolitiker! Låt inte Vårdval Stockholm enbart vara en politiskt ideologisk fråga. Bjud in opposition, fackliga organisationer, profession, patientföreningar och allmänhet till gemensamma diskussioner om nödvändiga förändringar i Vårdval Stockholms ersättningssystem.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.