Vi är tacksamma över att Hultman, Tibell och Linde tar upp artikeln av Weiss et al rörande sambandet mellan volym och resultat för hjärttransplantationscentra. Generellt sett anser vi att Hultmans et als budskap är svårsmält då deras inlaga kan tolkas som att volym inte har betydelse för resultat efter hjärttransplantation.
Weiss et al visar på ett ve-derhäftigt sätt att det finns ett samband mellan volym och tidig överlevnad, och de är kristallklara i sin slutsats att årlig centervolym är en oberoende prediktor för tidig överlevnad i en stor multivariat regressionsanalys.
Det kan uppfattas som att Hultmans et als inlägg fördunklar detta samband när det i själva verket borde uppmärksammas att Weiss et al faktiskt påvisar att det endast är 5 procents risk att avlida tidigt efter hjärttransplantation på centra som genomför fler än 40 transplantationer årligen.
Detta ska jämföras med risken att avlida tidigt efter hjärttransplantation på exempelvis Sahlgrenska universitetssjukhuset, som historiskt är ca 10 procent på en volym oftast kring ca 20 hjärttransplantationer årligen. I analogi med hur läkemedelsstudier rapporteras skulle därför en svensk centralisering troligen resultera i att den tidiga mortaliteten kunde reducerades med 50 procent, vilket anses vara en stor riskreduktion i andra medicinska sammanhang.
Om denna resultatförbättring rörde ett läkemedel i stället för kirurgi skulle den vara okontroversiell, befinnas ha stort nyhetsvärde och medföra förändringar i behandlingsrutinerna.
Ytterligare ett indirekt tecken på att volym har betydelse iakttog vi själva under 2009 då vi genomförde rekordmånga hjärttransplantationer med lägre tidig mortalitet än någonsin (1 av 32 hjärttransplanterade avled inom 30 dagar, dvs 3 procent).
Hultman et al listar faktorer som man anser att Weiss et al kunde ha korrigerat för i sin analys, men paradoxalt nog är ju de föreslagna faktorerna sådana som karakteriserar stora centra.
Vidare hävdar Hultman et al att skillnaderna i volym och resultat i Rikssjukvårdsutredningen inte är särskilt stora, men glömmer då att skillnaderna mellan stora och små centra blir än tydligare om man beaktar det faktum att stora centra hjärttransplanterar en mer komplex patientgrupp med svårare fall såsom barn och vuxna med hjärtmissbildningar,
patienter med avancerade pumpstöd, retransplantationer och multiorgantransplantationer (samtidig transplantation av hjärta–njure, hjärta–lungor osv).
Om vi sätter patienternas bästa i främsta rummet skulle tolkningen kunna vara att Weiss’ et als data visar att vi borde ha ett centrum för hjärttransplantation i Sverige. Vi kan förstå att andra starka intressenter inte uppfattar detta som nyanserat, men vi tycker att det är ett ärligt, ansvarsfyllt och patientcentrerat ställningstagande.
Att döma av sista meningen i Hultmans och medarbetares inlägg kan man konstatera att även företrädarna för denna verksamhet på Karolinska slutligen verkar anse att volym är betydelsefullt, vilket verkar inkongruent med övriga delar av inlägget.
