Vi är helt överens med Nils Rodhe om att miktionsbesvär hos äldre kvinnor ofta har andra orsaker än bakterie­infektion. Det innebär att dia­gnostik och behandling enbart på anamnesuppgifter måste ske med ökad noggrannhet, vilket ställer krav på välutbildade telefonrådgivningssköterskor. Därför måste äldre kvinnor med återkommande besvär uppmärksammas och oftare erbjudas läkarbesök i stället för återkommande antibiotikakurer.
Den ökade förekomsten av asymtomatisk bakterieuri (ABU) hos äldre kvinnor innebär samtidigt att komplettering med urinprov kan medföra tolkningsproblem när bakterier förekommer.

Däremot tycker vi att det är svårt att ange en specifik ­åldersgräns för den föränd­rade handläggningen. Evidensen för att diagnos med hög säkerhet kan sättas på anamnesuppgifter är svagare hos äldre kvinnor eftersom de sällan ingår i randomiserade studier. Men vi tycker inte att det finns skäl för att en pigg 70-årig kvinna med tydliga symtom på en sporadisk cystit inte skulle kunna få behandling enbart på anamnesuppgifter.

Förskrivning av urinvägsanti- biotika har inte ökat nationellt efter vår artikel om förenklad handläggning (Figur 1). I stället ses en minskning hos de äldsta, där det sannolikt varit en stor överförskrivning. För den egna kvalitetsuppföljningen krävs dock att varje enskild enhet följer sin förskrivning. Oönskade förändringar i förskrivning bör naturligtvis leda till att de lokala rutinerna diskuteras och anpassas.
En risk med användning av checklista i vardagsarbetet är att allmänläkaren kan uppfatta den som en ren beställning. Bedömningen av sjuksköterskans ifyllda checklista läggs ofta mellan övriga patient­besök, med minimal tid för handläggning och komplet­tering. Då är det ­lätt att välja den enklaste lösningen och tillhandahålla ­ett recept utan vidare diskussion.
Att i det läget kritiskt be­döma innehållet i checklistan, gå igenom journalen angående tidigare eventuella episoder och andra sjukdomar, och besluta att denna patient inte ska få utlovat recept utan i stället erbjudas tid för ett akut läkarbesök, innebär avsevärt merarbete.

Men arbetet som läkare kräver att erhållen information bedöms kritiskt och att rutiner i sjukvården vid behov omvärderas. För kvinnor med urinbesvär innebär det särskild uppmärksamhet, inte bara gentemot äldre med återkommande och diffusa besvär, utan också mot yngre, framför allt med tanke på ­förekomst av sexuellt överförda sjukdomar (STI).


Figur 1. Antal recept/1?000 invånare för kvinnor i hela riket åren 2006, 2007 och 2008 (pivmecillinam, trimetoprim, ciprofloxacin, norfloxacin, nitrofurantoin). Källa: Apotekens Service AB, Concise.